门诊办三甲评审细则(2024112414)

1、门诊办公室目录 2 4 6 9 11 13 14门诊办公室三甲评审细那么实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。实施多种形式 的预约诊疗与 分时段效劳，对 门诊和出院复 诊患者实行中 长期预约。【C】1 医院至少 开展两种以上 形式的预约诊 疗效劳， 女口 、网络、 现场等预约形 式。资料查阅1. 医院预约诊疗效劳形 式文件。2. 对外公示信息通知。【查阅资料】时限为1个年 度1 .医院预约诊疗 实施方案、工作总 结。2 .每月预约工作 量统计报表。3 .查看可是预约 诊疗登记本。4 .出院复诊患者 预约诊疗统计报 表。【现场核查】1 .核查预约诊疗 设施设备含

2、信息 系统、自助机。2 .核对医院提供 的数据与实际的 预约挂号数量是 否相同。实地访视现场查看预约效劳台， 值班人员演示两种以 上的预约挂号的方式， 如、网络等运行情 况，调取资料核实实行 分时段预约诊疗效劳。依据链接1. 卫生部?预约诊疗服 务考核评价标准2022-2022?。2. 卫生部文件：卫医政 发202230号?卫 生部关于在全国医疗 卫生系统开展“三好一 满意活动的通知?。名词释义出院复诊预约：指当日 办理出院的病人对出 院后需定期复查进行 预约挂号。2.门诊实行分 时段预约诊疗 效劳。资料查阅1. 医院预约诊疗实施方案。2. 预约诊疗工作总结。3.2 . 1 . 1 . 1 C

3、 13.出院复诊患 者实行中长期 预约。资料查阅1. 每月预约工作量统计 报表。2. 出院复诊患者预约诊 疗统计报表。3. 医院开展复诊患者中 长期预约相关措施。实地访视实地查看预约挂号部 门，实行患者出院复诊 中长期预约登记本资 料，核实中长期预约执 行情况。依据链接卫生部文件：卫医管发202214号?卫生 部关于改进公立医院 效劳管理方便群众看 病就医的假设干意 见?。【B】符合“ C，并专家门诊、专 科门诊、普通 门诊、出院复 诊均开展预 约诊疗效劳。资料查阅通过网站信息、预约 单、号源分配表等方式 核实专家门诊、专科门 诊、普通门诊、出院复 诊均开展预约诊疗服 务。【现场核查】 检查专

4、家门诊、专 科门诊各2个 开展预约诊疗服 务的情况在诊区 现场各抽查10名 患者，核对采取预 约方式就诊患者 的比例，首诊预约 率 20%。实地访视核查专家门诊、专科门 诊各2个开展预约 诊疗效劳的情况，在诊 区现场各抽查10名患 者，核对米取预约方式 就诊患者的比例，首诊 预约率20%。【A符合“ B，并有完善的出 院复诊患者、 慢性病患者 预约效劳管 理，登记资料 完整。资料查阅医院预约挂号的管理 规定中有出院复诊患 者、慢性病患者预约服 务的管理规定。【现场核查】1 抽取1个病区一个时段的出院 病历，随机抽查10 位需要复诊的患 者，询问是否知道复诊时可以 预约，知晓率 90%。2 .核

5、查2个病区 的出院复诊病人 预约登记本、慢性 病患者预约登记 本，登记完整率 100%。3 .核查2个病区 的本地慢性病住 院患者，复查率 50%。实地访视1. 医院负责预约挂号的 专门窗口，为出院复诊 患者、慢性病患者提供 两种以上的预约挂号 效劳，并有完整的登记 资料，从信息系统调阅 相关资料统计挂号的 数量和就诊的数量。2. 抽取1个病区一个时段的出院病历，随机抽 查10名需要复诊的患 者，询冋是否知道复诊时可以预约，知晓 率 90%。3. 核查2个病区的出院 复诊病人预约登记本、 慢性病患者预约登记 本，登记完整率100%。4. 核查2个病区的本地 慢性病住院患者，复诊 预约率50%。

6、标准，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2. 1 . 2. 1有预约诊疗工作制 度和标准，有可操 作流程，提冋患者 预约就诊比例。【C】1.有职能部门 负责统一预 约管理和协 调工作。资料查阅1. 医院明确负责预约管 理和协调工作的部门 与人员的文件。2. 医院预约诊疗的相关 制度和流程，有职能部 门负责统一预约管理 协调工作。3. 职能部门的检查记 录。【查阅资料】时限为1个年 度1 .医院明确负责 预约管理和协调 工作的部门与人 员的文件。2 .预约诊疗工作 制度、标准流程与 管理方法。3 .职能部门的检 查记录。【现场核查】1 .查看门诊大厅、 病区、医院网站等 是否公布门诊预 约诊

7、疗的方式、操 作流程及每天出 诊医师的、科室、 时间、预约人次。2 .查看门诊大厅、 诊室、病房内免费 提供的相关宣传 资料与及时更新 的医疗信息资料。【访谈调查】 询问医、护人员各 2名，了解对预约 诊疗制度、效劳流 程的知晓度，知晓 率 100%。调查访谈负责预约管理和协调 职能部门的主任对相 关管理制度的熟知度。标准流程。资料查阅同 1 . 2. 1 C 13.有方便患者 获取的门诊 和预约效劳 公开的医疗 信息。实地访视现场查看，门诊大厅、 医院网站等是否公布 门诊预约诊疗的方式、 操作流程，是否公布门 诊医师出诊情况。4.有出诊医 师管理措施， 变动出诊时 间提前公告。资料查阅医院门

8、诊管理制度中 关于出诊 医师管理相 关规定，要求变动出诊 时间提前公告。实地访视现场查看门诊医师变 动出诊时间后是否提 前公告的执行情况。5.医务人员熟 知预约诊疗 制度与流程。调查访谈随机抽查门诊医、护人 员各2名，访谈其对医 院预约挂号管理相关 制度和流程熟悉程度， 知晓率100%。【B】符合“ C，并1.有信息化预 约管理平台。实地访视查看信息化预约管理 平台和使用情况，现场 演示数据统计功能，如 爽约率、就诊率等。【查阅资料】时限为2个年 度1 .医院参加区域 信息平台的相关 资料。2 .医院对中长期 预约号源含专家 号源统一管理和2.有专人负责 预约具体工 作。实地访视现场访谈负责预

9、约诊 疗工作人员，对岗位职 责做简要介绍。3.对中长期预 约号源有统资料查阅医院预约挂号管理制 度中有中长期预约号一管理和协 调。源进行统一管理和协 调机制。协调的的具体方 法与实施流程。【现场核查】1 测试信息化预 约管理平台。2 查看该项工作 的负责人员的工 作手册。【跟踪核实】 医院至少提供2个 案例，说明通过建 立中长期预约号 源统一管理和协 调的机制，号源管 理根本标准，预约 诊疗起到了预期 的作用。实地访视现场查看门诊号源分 配表，以核实中长期预 约号源有统一管理和 协调。【A符合“ B，并1.不断提咼预 约就诊比例， 门诊预约率到 达门诊量 50%以上。资料查阅提咼预约比例的措施

10、 优先措 施、便捷措 施、号源措施、宣传措 施。【现场核查】1 抽查2个专家 门诊诊室，各抽查 10名患者，核对 采取预约方式就 诊患者的比例，预 约率>50%。2 随机抽取一个 时间段的10名预 约就诊的患者， 询问对预约诊疗 的满意度，满意率 100%。3核查预约就诊 统计资料。【跟踪核实】 医院提供案例说 明，医院或科室定 期对预约诊疗工 作进行分析，持续 改进措施落实到 位，预约工作得到 卫生行政部门的 书面表扬。2.对预约诊疗 情况进行分析 评价，持续改 良预约工作。资料查阅1. 对预约诊疗实施过程 中出现问题，分析评 价，有改进措施及效果 评价资料。2. 检查预约就诊统计资

11、料。实地访视1.有预约管理的总结数 据统计或有相应的软 件系统分析，对存在的 问题有分析总结。2抽查2个专家门诊诊 室，各抽查10名患者， 核对采取预约方式就 诊患者的比例，预约率 >50%。3.随机采取1个时段内 的10名预约就诊患者， 询问对预约就诊的满 意度，满意率100%。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就 医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。优化门诊布局 结构，完善门诊 管理制度，落实 便民措施，减少 就医等待，改善 患者就医体验， 有急危重症患 者优先处置的 制度与程序。【C】1门诊布局 科学、合理， 流程有序、连 贯、便捷。资

12、料查阅1门诊楼层布局指南。2. 就诊流程图。3. 首诊负责、预检分诊、 消毒隔离等制度落实。4. 挂号、划价、收费、 取药等效劳窗口等候 时间10分钟；各项符 合率100%。【查阅资料】时限为1个年 度1 医院制定门诊 管理制度、便民措 施、效劳流程。2 门诊管理阶段 性工作总结。3.保障门诊诊疗秩 序及连贯性的工 作预案。4 .急危重症患者 优先处置制度与 程序。【现场核查】1 .查看门诊布局、 制度与程序、便民 措施落实情况。2 .现场评估：门 诊流程合理，首诊 负责、预检分诊、 消毒隔离等制度 落实，各楼层设置 挂号收费窗口、开 设药事咨询窗口， 设立门诊效劳中 心提供免费测血 夺，免费

13、提供平 车、轮椅，代邮各 种报告单、检验单 等效劳，挂号、 划价、收费、取药 等效劳窗口等候 时间10分钟，各 项符合率100%。实地访视现场查看，挂号收费、 功能检查、诊疗区、药 房等布局合理，门诊服 务标识标准、清晰、诊 疗流程合理、便捷有 序。2.有门诊管 理制度并落 实。资料查阅1 门诊管理制度。2.门诊管理阶段性工作 总结。3保障门诊诊疗秩序及 连贯性的工作预案。4.医院门诊工作管理制 度，包括且不限于首诊 负责制度、危重患者抢 救制度、患者医疗投诉 处理管理制度等方便 病人看病就医的所有 资料和执行落实记录。名词释义预约诊疗，号源动态调 配，专家门诊号开放预 约率?50%，复诊率?

14、60%。3.有各种便 民措施。资料查阅1.各楼层设置挂号收费 窗口、开设药事咨询窗 口。提供免费测血压，免 费提供平车、轮椅，代 邮报告单、检验单等服 务。3. ?便民措施?公示。4. 便民效劳措施效果评价表。实地访视现场查看门诊大厅便 民措施落实情况不少 于8项：1设有医院就诊指南和 建筑平面图示与引导 标识。2.提供告知病人权利与 义务的图文资料。3设有残疾人无障碍的 效劳设施，同时标识醒 目。4.备有轮椅、担架并满 足病人需求。关心效劳。6.电梯有警示标识等。依据链接卫医政发【2022】12号?关于进一步改善医 疗机构医疗效劳管理工作的通知?。名词释义优化门急诊环境和流 程，便民、利民措

15、施， 简化流程，先诊疗后结 算，节假日门诊，延长 门诊。4.有缩短患 者等候时间 的措施。资料查阅1. ?门诊缩短患者等候 时间的措施?。2. 医院门诊工作制度中 有缩短患者等候时间 措施、流程。调查访谈访谈门诊部工作人员， 了解有哪些缩短患者 等候时间的措施。依据链接卫医管发【2022】14 号?关于改进公立医院 效劳管理方便群众看 病就医假设干意见?。5.有急危重 症患者优先 处置的相关 制度与程序。资料查阅1. ?急危重症患者优先 处置的制度与程序?。2. ?急危重症患者优先 处置的制度与程序?。3. 医院工作制度中有门 诊急危重症患者优先 处置的相关制度与程 序。【B】符合“ C，并1

16、.针对门诊 重点区域和 顶峰时段有 措施保障门 诊诊疗的秩 序和连贯性。资料查阅医院针对门诊重点区 域和顶峰时段制定相 关措施保障门诊诊疗 的秩序和连贯性。【现场核查】1 查看门诊学习 系统演示。2查看门诊分层 挂号、直接挂号、 自助挂号与缴费 系统。3 .现场评估急危 重患者处置流程 与措施符合有关 规定，符合率 100%。【跟踪核实】 医院提供案例说 明，在门诊重点区 域和顶峰时段，通 过米取有效措施， 保障门诊诊疗秩 序和连贯性。调查访谈在有可能出现咼峰病 人的科室，询问医务人 员，了解顶峰时段通过 何种方法解决病人就 诊的问题。2.有减少就 医环节的信 息支持系统， 实行门诊分 层挂号

17、、或科 室、诊室直接 挂号、缴费或 自助挂号、缴 费等效劳。实地访视实地查看门诊信息系 统和门诊“一卡通使 用情况，实地查看医院 是否实行门诊分层挂 号、自助挂号等效劳， 挂号收费合一形式，自 助缴费等效劳情况，做 到诊疗环节有序衔接。3.切实落实 急危重症患 者优先处置 制度。调查访谈查访3-5名门急诊工作 人员，对急危重症患者 优先处置的相关流程 和措施。【A】符合“ B，并门诊管理工 作有分析评 价，持续改进 门诊工作。资料查阅1门诊工作总结。 改进方案。3.医院提供案例说明医 院不断加强门诊管理， 定期评价管理效率，改 良管理方式，门诊管理 水平得到持续改进。【跟踪核实】 医院提供案例

18、说 明，医院不断加强 门诊管理，定期评 估管理效率，改进 管理方式，门诊管 理水平得到持续 改进。实地访视门诊管理部门对存在 的问题书面分析、评价 及改进工作的措施，落 实效果情况。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患 者。提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。公开出诊信息， 保障医务人员 按时出诊。提供 咨询效劳，帮助 患者有效就诊。【C】1.以多种方式 向患者提供 出诊信息，并 及时更新。资料查阅1. ?专家出诊一览表?。2. 门诊大厅显示屏及 医院网站出诊信息。【查阅资料】时限为1个年 度1 门诊医师出诊 安排表可以从门 诊大厅显示屏、医 院网站上查看。2

19、 出诊医师临时 调整方案。3 接待患者咨询 记录。【现场核查】1 查看门诊医师 出诊医师安排公 示至少有2种形 式。2.核对出诊医师 与公示符合度至 少核对高、中、初 级医师各2名的职 称、专业、时间 符合率100%。3 核查门诊咨询 效劳有咨询台、 咨询人员排班 表，现场测试咨 询人员对咨询内 容的熟悉程度，知 晓率100%。实地访视实地查看门诊公告栏、 电子屏幕、触摸查询系 统、医院信息宣传单等 各种公开信息的方式 向患者提供出诊信息 及更新情况。依据链接2022年医疗质量万里 行2.医务人员按 时出诊，特殊 情况无法出 诊应有替代 方案并及时 告知患者。资料查阅1?专家门诊替代方 案?2

20、.医院门诊管理制度 中关于门诊医生出诊、 停诊管理规定。实地访视1. 实地查看医务人员 特殊情况无法出诊时， 是否安排相同资质人 员坐诊，有变更情况的 信息公示，有相关记 录，能及时告知患者。2. 核对出诊医师与公 示符合度，符合率 100%至少核对高、中、初级医师各2人。3.有咨询服 务，帮助患者 有效就诊。资料查阅1. ?门诊导诊 工作职 责?。2. 咨询台、咨询人员排 班表及咨询记录。实地访视现场检查咨询台工作 人员的效劳是否符合 标准要求仪容、仪表、 效劳礼仪，能否及时 处理病人的问题，能否 为患者就诊提供便捷 效劳。【B】符合“ C，并1.医务人员 完本钱岗位 诊疗工作后 能主动指导

21、 患者进入下 一诊疗环节。资料查阅1. ?门诊诊疗作业指导 书?。2. 坐诊医师、门诊导医、 检查科室等相关窗口 人员能主动指导患者 继续就诊。【查阅资料】时限为2个年 度 查看医院提供的 绩效考核方案，其 中有针对提高医 务人员按时出诊 率的奖惩规定。【访谈调查】 询冋2名正在就诊 的患者，调查医师 是否主动指导下 一环节的诊疗，测 试对下一诊疗环 节中相关内容的 了解程度，知晓率 100%。调查访谈门诊大厅访谈2个就 诊患者，了解医务人员 元成诊疗工作后能有 效指导其进入下一诊 疗环节。实地访视现场查看，医务人员完 本钱冈位诊疗工作后 能有效指导患者进入 下一诊疗环节。2.有奖惩措 施和考

22、核机 制不断提高 医务人员按 时出诊率。资料查阅1. ?医师出诊奖惩措施 和考核?。2. 每月专家日常出诊考 勤表。方法、奖惩措施和考核 机制，奖惩的原始记录 及处理结果资料。【A】符合“ B，并1.开展满意 度调查等措 施，不断完善 门诊效劳。资料查阅1. 门诊满意度调查制 度。2. 每月开展满意度调 查、针对门诊效劳的问 卷调查及结果分析资 料。3. 门诊部对调查中反响 的问题所提出的整改 措施与整改效果评价。 满意度调查，分析患者 意见、建议并制定整改 措施，有质量分析与持 续改进方案，不断完善 门诊效劳。【查阅资料】时限为3个年 度1 门诊患者满意 度调查的原始资 料与统计报告。2 职

23、能部门对调 查中反映问题提 出的整改措施及 整改效果评价。3 医院门诊部出 勤考核登记本，每 月公告出诊情况 抽查结果与奖惩 措施，并提供相关 资料证明奖惩措 施到位。2.医务人员 出诊情况有 登记与分析 评价，持续改 良出诊效劳。资料查阅1. 专豕日常出诊考勤情 况登记。2. 每月公示出诊情况抽 查结果与奖惩措施。改进出诊效劳处分及 改进意见职能部门。4.有医务人员出诊情况 登记资料，每月对出诊情况进行分析评价，持 续改进出诊效劳。223根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。根据门诊就诊 患者流量调配 医疗资源，做好 门诊和辅助科 室之间的协调 配合。【C】1.

24、有门诊流 量实时监测 措施。资料查阅1. ?门诊流量实施监测 图与应急预案?。2. 查看临床科室抽2 个科室提供的门诊出 诊医师变更预案、调配 实施流程。3. 查看医技科室提供的 应对门诊流量变化的 预案与人员、设备调配 方。【查阅资料】时限为1个年 度1 门诊医疗资源 调配方案、门诊流 量监测图与应急 预案。2 .查看临床科室抽2个科室提 供的门诊出诊医 师变更预案、调配 实施流程。3.查看医技科室 普通放射影像、B超、检验提供 的应对门诊流量 变化的预案与人 员、设备调配方 案。【跟踪核实】 医院提供案例说 明，医院根据门诊 流量实时监测的 情况，随时调配出 诊医师和收费、药 房人员，并形

25、成门 诊与辅助科室之 间的信息沟通，缩 短患者排队与等 候时间。实地访视现场查看门诊信息系 统实时监测各科室诊 室的候诊病人数量，门 诊部根据各科病人数 量及时调配医师出诊 的工作记录。名词释义1. 挂号量-预约量+现 场挂号量+诊间未挂号 量。2. 预约率=预约量/挂 口 m号量。2.有医疗资 源调配方案。资料查阅1. 门诊科室出诊医生变 更预案、调配实施流 程。2. 医院门诊处有医疗资 源调配方案，包括根据 病人的数量设置门诊 科室数量，挂号、收费、 抽血、取药窗口数量与 门诊工作量相适应，动 态调整上岗人员数量 满足病人的要求。名词释义排班表：医生固定坐诊 时间排班表以及临时 增减坐诊时

26、间排班表。3.有门诊与 辅助科室之 间的协调机 制。资料查阅普通放射影像、B超、 检验提供的应对门诊 流量变化的预案与人 员、设备调配方案。2.医院制定的门诊与辅 助科室之间的相协调 机制、方案。实地访视实地查看门诊与各医 技科室之间是否互相 协调、有效衔接，错开 门诊顶峰时段，缩短病 人检查等候时间。【B】符合“ C，并1.门诊满足 患者就诊需 要，无因医院 原因出现退 号现象。资料查阅1. 普通医技检查退号登 记。2. 查看有无因医院原因 退号而引发的投诉事 件；或向卫生部门了解 有无因医院原因退号 而引发的投诉。【查阅资料】时限为2个年 度1 .查看医院纪检 监察与职能部门 的投诉记录，

27、无1 起因医院原因退 号而引发的投诉 事件。2 .向卫生行政部 门了解所受理的 投诉举报中，无1 起因医院原因退 号而引发的投诉。【现场核查】1 .核对门诊检验、 普通影像、B超检 查登记本与报告 存根，当日完成检 查、当日发出报告 率 100%。2 .核查门诊检验、 普通影像、B超检 查排队的情况。实地访视查看当天挂号收费处 退号凭证，了解退号原 因，是否建立退号情况 登记表、退号原因登 记。2.普通医技 检查能满足 门诊需要，当 日完成检查 和报告。资料查阅门诊普通医技检杳当 日完成检查和报告的 相应要求规定。实地访视现场查医院HIS系统 记录或询问医技科室 工作人员，普通医技检 查如超声

28、、放射、心电 图等检查能当日完成 检查和报告，检查其登 记本与报告存根。【A】符合“ B，并有门诊就诊 情况分析评 价，持续改进 门诊工作。资料查阅1. 门诊就诊情况每季统 计、分析、评价及改进 意见。2. 门诊管理部门对门诊 工作的情况总结分析， 发现存在的冋题并有 改进的措施和改进的 效果。【跟踪核实】 医院提供案例说 明，医院每季度职 能部门对门诊就 诊情况进行分析， 米取相应措施，完 善就诊患者分流 与疏导，保证门诊工作秩序，方便患 者就诊。有门诊突发事 件预警机制和 处理预案，提高 快速反响能力。【C】1.有应急预 案，包括建立 组织、设备配 置、人员技术 培训、通讯保 障、后勤保障

29、 等。资料查阅1?突发事件预警机制 及处理预案?。2. 门诊工作制度中有突 发事件预警机制和处 理预案，有应急组织和 设备配置。3. 门诊工作制度中有突 发事件预警机制和处 理预案，有应急组织和 设备配置。4.有门诊应急工作人 员培训记录，有通讯保 障、后后勤保障的相关 资料。图片、录像资料。【查阅资料】时限为1个年 度1.医院制订的门 诊突发事件应急 预案。2 .医院组织门诊 突发事件应急演 练的资料图片、 录像资料。调查访谈访谈门诊部工作人员、 信息科工作人员、后勤 保障人员，门诊突发事 件停电、水、火情、 电脑故障、病人摔倒、 突发病情抢救等的应 急处理流程，确保应急 预案及时启动、快速

30、实 施的程序与措施。2.有确保应 急预案及时 启动、快速实 施的程序与 扌昔施。资料查阅1?确保应急预案快速 实施的程序与措施?及 启动流程。2.同 2. 2 . 3. 2 C 1。【B】符合“ C，并1.有门诊突 发事件预警 系统，能有效 地识别预警 信息。资料查阅门诊突发事件预警系 统。【访谈调查】 询问6名医、护、 技各2名门诊工 作人员，测试对门 诊突发事件预警实地访视门诊突发事件预警系 统，预警识别的标识，流 程、知晓度等。2.工作人员 能够及时识 别预警信息 并熟练掌握 各种突发事 件报告和处 理流程。资料查阅?各种突发事件报告 和处理流程?、突发时 间应急处理培训、考核 记录及演练照片。与报告、处理流程 的知晓度，知晓率 100%。【现场核查】 查看门诊突发事 件预警系统，工作 人员能熟练演示。实地访视现场模拟突发事件预 警演练，抽查门诊工作 人员医、护、技各2 名6名，能及时识别 预警信息并熟练掌握 各种突发事件报告和 处理流程。【A】符合“ B，并1.根据预警 级别，及时启 动应急预案， 有案例证实 在启动应急 预案后，相关 部门能积极 响应。资料查阅时限3个 年度门诊应急预案案例分 析、总结。【查阅资料】时限为3个年 度职能部门对每起 发生的应急事件 的分析报告、整改 效果评估报告。【跟踪核实】 医院提供案例说 明，医院启动应急 预案后，