循证医学五年制6证据的评价

1、循证医学如何评价临床研究证据公共卫生学院孙奕主要内容n 概念n 评价临床研究证据的重要性n 如何评价临床研究证据n 各类研究证据的评价原则循证医学证据的评价教师孙奕例：n 例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗文献资料：nn理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险的理由：使用雌激素替代治疗会 增加的发病风险 雌激素增加心病的率nn未认识到这些文章存在严重缺陷没有现成的高质量的文章证明使用雌激素替代治疗不增加乳腺 癌的风险。n你没能说服患者使用雌激素替代治疗，你的利弊感到困惑。循证医学证据的评价也对该治疗方法教师孙奕第一节 概念n 严格评价指的是对一个研究证据的质量作

2、科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可靠。如果是 真实可靠的话，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的的诊治实践以解决病坝实际问题。循证医学证据的评价教师孙奕第二节 评价临床研究证据的重要性一、评价临床证据的重要性n 证据来源复杂n 证据质量良莠不齐 全世界每年 2物医学文章生物医学杂志 200多万篇生 一个内科医师 每天读19篇本专业文献 其中真正有用的<15n 临床研究证据必须结合患者具体情况循证医学证据的评价教师孙奕医学文献的主要类型医学文献原始研究证据二次研究证据 Meta

3、-分析 系统评价 综述试验性研究证据观察性研究证据 临床实践指南 决策分析学分祈 队列研究 病例对照研究 断面 描述性研究 病案 随机对照试验 非随机对照试验循证医学证据的评价教师孙奕第三节 如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤可分为3步：初筛临床研究证据的真实性和相关性。确定研究证据的类型。根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。循证医学证据的评价教师孙奕一、初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读是否v 是否来自经评审(peer-reviewed)的杂志继续停v 研究场所是否与你的医院相似，以便结果用于你的患者继续停暂停继续v 是否由某个组织所倡议，其研究设计或结果

4、是否可能因此受影响循证医学证据的评价教师孙奕一、初筛临床研究证据的真实性和相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性是否v 如果信息是真实的，对患者的健康有无直接影继续停响，是否为患者所关心的问题v 是否为临床实践中常见的问题，涉及的干预措施或继续停试验方法在医院是否可行v 提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践暂停停循证医学证据的评价教师孙奕二、确定研究证据的类型原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案临床问题常用设计方案v 病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关v 队列研究或病例对照研究v 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准

5、确性v 断面研究(将新的试验与金标准进行比较)v 治疗：评价某种治疗方法如手术，或其他干预措施的效果、外科v 随机、双盲、安慰剂对照试验v 预后：确定疾病的结局v 队列研究循证医学证据的评价教师孙奕三、根据研究类型评价临床研究证据(一)研究证据的内在真实性nn内在真实性是评价研究证据的。研究证据的内在真实性(internal validity)是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。循证医学证据的评价教师孙奕研究结果提供的证据科研设计的科学性是诊断标准及纳入/排除标准明确选择性偏倚无测量性偏倚无混杂偏倚及其处理容许机遇因素（/型错

6、误）小患者的依从性好 内在的真实否否有有不能消除大不好性的严格评价示意图循证医学证据的评价教师孙奕弃之临床分析或弃之弃之弃之弃之弃之弃之三、根据研究类型评价临床研究证据(二)研究证据的临床重要性n研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。n评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同。如治疗性研究：相对度降低率(relative risk reduction, RRR)度降低率(absolute risk reduction，ARR)绝对防止一例某种的发生需要治疗的病例数(number needed to treat，NNT)循证医学证据的评价教师孙奕三、

7、根据研究类型评价临床研究证据(三)研究证据的外在真实性n(external validity)，或适用性研究证据的外在真(generalizability)是指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和具体病例的推广应用价值。循证医学证据的评价教师孙奕临床研究证据的评价内在真实性临床重要性外在真实性循证医学证据的评价教师孙奕第四节 各类研究证据的评价原则n 各类研究证据有不同的评价原则和方法一、原始研究证据(一)病因学不良反应研究证据(二)诊断性研究证据 (三)治疗性研究证据(四)预后研究证据二、研究证据(一)系统评价(二)临床决策分析研究证据(三)学分析(四)临床实践指南循证医学证据的评价教师孙

8、奕一、评价病因学不良反应研究证据的基本原则研究究结果的真实性n研究对象是否明确？除在组间是否可比的或干预措施外，具他重要特征n测量各组因素干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长研究结果是否符合病因的条件nn结果时相关系是否明确剂量效应关系是否存在的消长与疾病或不良反应的消长是否一致不同研究的结果是否一致与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律循证医学证据的评价教师孙奕一、评价病因学不良反应研究证据的基本原则研究结果的临床重要性nn因素与结果之间的度的精确度如何强度如何研究结果是否能改变你的患者的治疗n你的患者与研究中的研究对

9、象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用n你的患者发生不良反应的如何如何？从治疗中获得的利益n你的患者对治疗措施的期望和选样如何？价值观如何是否有备选的治疗措施循证医学证据的评价教师孙奕二、评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的真实性nnnn是否将诊断试验与金标准进行研究对象是否包括了各种类型病例、盲法比较诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的真实性是否在另一组的研究对象中得到证实研究结果的重要性n 是否计算了似然比或提供了相关数据循证医学证据的评价教师孙奕二、评价诊断性试验研究证据的基本原则研究结果的适用性n该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何根据个人

10、经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，n你的患者的验前概率(pre-test probability)是否能 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 此研究证据是否可能改变你的患者患某种疾病的可能性根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益n 根据试验结果是否能有助于的诊断、治疗决策 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查循证医学证据的评价教师孙奕三、评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的其实性nn研究对象是否随机分配，是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长，所有纳入的研究对象是否均进行了随访n是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分采

11、用意向分析法分析结果）是否对患者和医师采用盲法是否nn除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同组间基线是否可比n循证医学证据的评价教师孙奕三、评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的重要性n 干预措施的效应如何n 效应值的精确性如何研究结果的适用性nnnn你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观循证医学证据的评价教师孙奕四、评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性nnnn研究对象的代表性如何?是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否

12、采用客观的标准和盲法结果如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性nn研究结果是否随时间改变对预后估汁的精确性如何研究结果的适用性nn研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策循证医学证据的评价教师孙奕五、评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基 本原则研究结果的真实性nn是否根据随机对照试验进行的系统评价在系统评价的“方法学”部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法不同研究的结果是否一致统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资科nn循证医学证据的评价教师孙奕五、评价治疗性研究证据系统

13、评价或Meta-分析的基 本原则研究结果的重要性n 治疗效果的强度大小如何n 治疗效果的精确性如何研究结果的适用性n你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用系统评价中的预措施在你的医院是否可行你的患者从治疗中获得的利弊如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何nnn循证医学证据的评价教师孙奕六、评价临床决策分析研究证据的基本原则结果的真实性nnnn是否考虑到所有重要的治疗方案(包括不给干预措施)和可能的结果有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠是否验证了结论的论证强度结果的重要性nn该临床决策分析

14、是否能决出最性的治疗方案适当改变各种结局约概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性nn该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者你的患者的效用值是否稳定、可用循证医学证据的评价教师孙奕七、评价卫生学分析研究证据的基本原则结果的真实性nnnnn该研究证据涉及的学问题是否比较了所有的备选方案(干预措施)是否指定从什么角度来估计成本和效果该该学分析的各种备选方案效果的资料是否真实学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确估计方法提出的临床问题，选择的nn学分析类型是否恰当是否验证了该学分析结果的论证强度循证医学证据的评价教师孙奕七、评价卫生学分析研究证据的基本原则结果

15、的重要性n 该学分析所产生的成本或每健康所获得的成本是否有临床意义n 合理改变成本和效果的估计，是否会改变果结果的应用性学分析的结n 该n 该学分析的成本估计是否可应用于你的医院学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效循证医学证据的评价教师孙奕八、评价临床实践指南的基本原则指南的真实性n指南的制定者是否对过去12查阅指南的每条推荐意见是否标明了的文献资料进行了综合性、可重复的n证据的级别强度和引文信息指南的适用性(该指南是合能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区？)n疾病的负担(在你社区的发病或患病病情况，或者你的患者的验前概率发生率)是否太低，而不能够应用，或期望n你的患者或社

16、区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符nn实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的情况是否实施此指南的阻碍(包括地理、组织、传统、权威及法律或行为)太多，不值得想法克服循证医学证据的评价教师孙奕证据的快速评价方法GATERapid critical appraisal using GATEGraphic Appraisal Tool for Epidemiological studiesn Graphic Approach To Evidence Based PracticeGraphic Approach To Epidemiologythe GATE fra

17、mePParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTthe shape of every epidemiological studyECOGATE study design (PECOT)PParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTECOGATE study appraisal (RAMBO)PRecruitmentAllocationMaintenanceTBlind or Objective measurements & processesECOThe

18、 1st acronym = PECOT : the 5 parts of every epidemiological studyPParticipantsExposure GroupComparison GroupOutcomesTimeTECOBritish doctorssmoking status measuredsmokersnon-smokersyesnoLung cancer5 yearsn Longitudinal (cohort) studyBritish doctorssmoking status measuredsmokersnon-smokersnormalabnorm

19、alLung functionn Cross-sectional studyBritish doctorsRandomised to aspirin or placeboaspirinplaceboyes Myocardial infarctionno5 yearsRCTMiddle-aged US womenTest appliedMammogram positiveMammogram negativeyesBreast cancernoClinical use of a diagnostic testMiddle-aged US womenBreast cancerno Breast ca

20、ncerpositivemammogramnegativeDiagnostic test accuracy studyCase control studyfor investigating aetiology, interventions when outcomes rareExposedNot ExposedCasesabControlscdCase control studynested in a virtual cohort studyPParticipantsComparison GroupExp Groupcontrols casesOutcomesTimeTEGCGaObExp.N

21、ot Exp.CasesabControlsegcgParticipantsStudy SettingEligible ParticipantsPParticipantsExposure & Comparison GroupsExposure or Intervention Group (EG)Comparison or Control Group (CG)EGCGOutcomes (O)yesDis-easenoOutcomes (O)abOcdTime (T)T= time from initiation of treatment to end of follow-upTpreva

22、lenceincidenceLewisSetting: QE Hospital, MontrealEligible: clean surgery or cholecystectomyParticipants633316317Comparison Group: IV placeboExposure Group:IV cefotaxime头孢噻肟3Time:Up to 6 wks post-opOutcomes:SSI(Surgical site infection)08308312The 2ndacronym = RAMBO* : assessing biasstrength of studyR

23、ecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurementT48* Paul GlasziouThe 2ndacronym= RAMBO* : assessing nonrandom error (i.e. bias)PRecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurement* Paul Glaszio49uTTECO3rdappraisal task: assess the degree of bias by

24、applying the RAMBO acronymPRecruitmentAllocation MaintenancePECOBlind orObjective outcomes measurementTTECOThe 4 (GATE) study biasesPRecruitment biasAllocation biasMaintenance biasOutcomes Measurement biasTECORAMBOappropriate Recruitment? participants representative of target populationStudy setting

25、 & eligibility criteria welldescribed?PRecruit random sample ORRecruit consecutive eligiblesTappropriateness depends on study questionECORAMBOappropriate Allocation process? were EG & CG comparablePAllocation process well described?AllocateIf allocated by investigators: Allocated randomly (e.g drugs) ANDConcealed allocation ORIf allocated by measurement (e.g. smoking): Adjusted for differences between EG & CG (e.g. statistical o