山西省职业健康检查机构资质审批申请表

1、.山西省职业健康检查机构资质审批申 请 表        申请机构名称（公章）：   填表日期： 年 月 日    山西省卫生厅制填表说明1、要求用A4纸打印一式三份。2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。3、申请级别：甲级、乙级。4、申请职业健康检查项目：按职业健康监护管理办法和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“”。5、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明(复印件)；（2）医疗机构执业许可证(复印件)；（3）职业健康检查机构技

2、术人员情况表；（4）职业健康检查仪器、设备清单；（5）职业健康检查管理制度。以上材料均一式三份 山西省职业健康检查机构资质审批申请表  申请机构名称 申请机构地址 电 话传 真 邮 政 编 码 电子邮件法 定 代 表 人职 务联 系 人电 话申 请 范 围申 请 职 业 健 康 检 查 的 类 别 及 项 目需附资料清单1、法人资格证明(复印件)；2、医疗机构执业许可证(复印件)；3、职业健康检查机构技术人员情况表；4、职业健康检查仪器、设备清单；5、职业健康检查管理制度；6、其他有关资料（详细列出）：  

3、;职业健康检查机构申请表申请理由：                  申请机构： 申请机构法定代表人： （公章） （签章） 年 月 日 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限                 &

4、#160;                                                 职业健康检查

5、机构仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途数量状态                            附页 职业健康检查项目分类表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油溴甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及

6、的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素铊及其化合物其他高温钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）苯胺局部振动其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气其他森林脑炎病毒二氧化硫（七）其他化学物质布氏杆菌光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素氨砷化氢七、导致职业性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素硫酸二甲酯磷化氢导致铬鼻病的危害因素其他氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素（三）窒息性气体四乙基铅九、其他职业病危害因素一氧化碳有机锡微波硫化氢羰基镍视频作业