华法林致出血病例分析课件

1、华法林致出血病例分析华法林致出血病例华法林致出血病例(bngl)(bngl)分析分析第一页，共六十二页。华法林致出血病例分析第二页，共六十二页。华法林致出血病例分析第三页，共六十二页。华法林致出血病例分析l有有“高血压病高血压病(o xu y bn)(o xu y bn)”2020余年余年l20112011年年8 8月因左侧肢体麻木乏力在神经内月因左侧肢体麻木乏力在神经内科明确诊断为科明确诊断为“脑梗塞脑梗塞”l19861986年因左眼外伤导致左眼失明年因左眼外伤导致左眼失明第四页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 2011 2011年年1 1月因月因 “冠心病（缺血性心冠心病（缺血性心肌病

2、型肌病型 心绞痛型）心绞痛型） 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛”在我科住院在我科住院治疗。期间治疗。期间行冠脉造影示：行冠脉造影示：右冠状右冠状动脉动脉优势型优势型，左主干左主干及及回旋支无回旋支无狭窄狭窄(xizhi)(xizhi)，前降支中段有，前降支中段有一一99%99%狭窄狭窄，右右冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚冠中段闭塞。在前降支中段植入一枚雷雷帕霉素洗脱支架帕霉素洗脱支架。第五页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 同年同年3 3月再次于我科住院在右冠状动脉月再次于我科住院在右冠状动脉植入植入二二枚枚雷帕霉素洗脱支架。雷帕霉素洗脱支架。术后规律服术后规律服用用“拜阿司匹林拜阿司匹林

3、( s p ln)( s p ln)0.1 QD”0.1 QD”和和“波立波立维维 75mg QD”175mg QD”1年后，未再服用年后，未再服用“波立波立维维”。近期服药史不详。近期服药史不详。第六页，共六十二页。华法林致出血病例分析l BP120/60mmHgBP120/60mmHg，P94P94次次/ /分，神清合作，精神差，分，神清合作，精神差，重度贫血貌，重度贫血貌，全身皮肤可见多处大小不等皮下瘀全身皮肤可见多处大小不等皮下瘀斑斑（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，（头部、四肢、躯干均可见），尤以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮肤右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成片，皮

4、肤张力高张力高并并伴压痛，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率伴压痛，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率108108次次/ /分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及闻及2/62/6收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6 6次次/ /分，分，左侧肢体肌力左侧肢体肌力IV/VIV/V级，双下肢轻度凹陷级，双下肢轻度凹陷(oxin)(oxin)性浮肿。性浮肿。第七页，共六十二页。华法林致出血病例分析l血常规血常规：WBC13.75X10WBC13

5、.75X109 9/L/L，HB52G/LHB52G/L， PLT170.0X10PLT170.0X109 9/L/L，N62.24%N62.24%。l心电图心电图：快速房颤，快速房颤，RV1-3RV1-3递增递增(dzng)(dzng)不良，不良，ST-TST-T改变改变。l头颅头颅CTCT：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧：右侧放射冠区腔隙性脑梗死，右侧颞顶叶脑梗死（脑软化灶）颞顶叶脑梗死（脑软化灶）。第八页，共六十二页。华法林致出血病例分析l1.1.黑便查因：（黑便查因：（1 1）消化道出血？）消化道出血？ （2 2）血液系统疾病？）血液系统疾病？l2.2.重度贫血重度贫血l3.3.高血压

6、病高血压病(o xu y bn)(o xu y bn) 正常血压正常血压 极高极高危组危组第九页，共六十二页。华法林致出血病例分析l4.4.冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（缺血性心肌病型） 心脏大心脏大 快速快速(kui s)(kui s)房颤房颤 PTCA+PTCA+支架植入术后支架植入术后 心功心功能能级级l5.5.脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期l6.6.左眼失明左眼失明l7.7.右眼白内障右眼白内障第十页，共六十二页。华法林致出血病例分析入院入院(r yun)(r yun)后考虑血液系统疾病可能性大，后考虑血液系统疾病可能性大，予予以以下下主要治疗：以以下下主要治疗：5%5%葡萄糖液葡萄糖

7、液100ml+100ml+泮托拉唑注射剂泮托拉唑注射剂60mg 60mg 静静滴滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml+250ml+维生素维生素K1K1针针40mg 40mg 静滴静滴 1 1次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）氨甲环酸（贝瑞宁）氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g 0.5g 静滴静滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1616）第十一页，共六十二页。华法林致出血病例分析l急抽血复查血常规、凝血功能、生化急抽血复查血常规、凝血功能、生化(shn (shn hu)hu)等，并完善

8、输血前检查，备等，并完善输血前检查，备浓缩少白浓缩少白细胞红细胞细胞红细胞。l于入院当日于入院当日2121：3030输注输注浓缩少白细胞红浓缩少白细胞红细胞细胞 2U 2U 。第十二页，共六十二页。华法林致出血病例分析血常规血常规：WBC9.51X10WBC9.51X109 9/L/L，HCT14.2%HCT14.2%， HB51G/LHB51G/L， PLT155X10 PLT155X109 9/L /L ，N80.7%N80.7%。肾功能：肾功能：BUN17.71mmol/LBUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/LCREA117.1umol/L，UA498.8umol/

9、L UA498.8umol/L 。电解质：电解质：K K+ + 5.79mmol/L 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L CL 108.2mmol/L 。心肌心肌(xnj)(xnj)酶正常酶正常。钠尿肽钠尿肽：1800 pg/ml1800 pg/ml。第十三页，共六十二页。华法林致出血病例分析凝血常规凝血常规：PTPT、INRINR、APTTAPTT连续测定连续测定(cdng)(cdng)三三次均无法测得次均无法测得，Fbg 3.151g/LFbg 3.151g/L，TT11.9TT11.9秒秒。8 8月月1212日床旁日床旁B B超：肝光点稍增粗超：肝光点稍增粗，右侧臀右侧臀

10、部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块，皮下软组织水肿？血肿？皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考（结合查体考虑虑肌间血肿肌间血肿）第十四页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 再次追问服药再次追问服药(f yo)(f yo)史，患者仍诉去年史，患者仍诉去年1 1月开始口服拜阿司匹林、波立维，今年月开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3 3月已停用月已停用波立维波立维，且服药期间无出血症，且服药期间无出血症状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液状及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系统疾病可能性大，如血友病、血小板系统疾病可能性大，如血友病、血小板无力症等。预约冷沉淀，无力症

11、等。预约冷沉淀，并于并于8 8月月1212日日1515：3030输注同型冷沉淀凝血因子输注同型冷沉淀凝血因子1.75U1.75U补充凝补充凝血因子，血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、维生素维生素K1K1止血及补液等对症支持治疗。止血及补液等对症支持治疗。第十五页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 经上述处理经上述处理(chl)(chl)患者患者头晕头晕、乏力症状乏力症状有有减轻减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加精神改善，皮肤瘀斑无增加，小便正常。小便正常。第十六页，共六十二页。华法林致出血病例分析l8 8月月1313日日抽血复查抽血复查(fch)(fch)l血常规血常规

12、：WBC7.40X10WBC7.40X109 9/L/L，HCT18.2%HCT18.2%，HB65g/LHB65g/L， PLT175X10 PLT175X109 9/L/L，N56.8%N56.8%。l肾功能：肾功能：BUN13.2mmol/L BUN13.2mmol/L ， CREA65umol/LCREA65umol/L。l电解质电解质恢复正常恢复正常。l凝血功能：凝血功能： 正常正常 PT13.0PT13.0秒，秒，INR1.11INR1.11，APTT28.70APTT28.70秒，秒，Fbg 3.9g/LFbg 3.9g/L，TT15.1TT15.1秒秒。第十七页，共六十二页。华

13、法林致出血病例分析l8 8月月1414日解褐日解褐色软色软便便1 1次，送检次，送检OBOB阳性。阳性。8 8月月1515日日解解黄软黄软便，便，皮肤瘀斑皮肤瘀斑颜色较入院时有颜色较入院时有变浅，无新变浅，无新出现出现的的瘀斑瘀斑。经。经上级医生查房考虑患者经止血等治疗，上级医生查房考虑患者经止血等治疗，出血控制出血控制(kngzh)(kngzh)，复查凝血功能正常，血友病可能性，复查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除药物性凝血功能紊乱，故不大，不排除药物性凝血功能紊乱，故请请我科会诊。我科会诊。第十八页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 我科会诊时追问病史：患者今年我科会诊时追问病史：

14、患者今年6 6月月1919日曾因心衰加重日曾因心衰加重(jizhng)(jizhng)入住我科，经相入住我科，经相关治疗后好转出院，出院后在服用出院关治疗后好转出院，出院后在服用出院所带的口服药，并部分药物在外购买，所带的口服药，并部分药物在外购买，包括拜阿司匹林（具体用药不详）。包括拜阿司匹林（具体用药不详）。第十九页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 后查阅病历得知：患者后查阅病历得知：患者(hunzh)(hunzh)上次上次入院时入院时HB119HB119lg/Lg/L，心电图示快速房颤（既往住院心电，心电图示快速房颤（既往住院心电图均为窦性心律），予以华法林抗凝，图均为窦性心律），予

15、以华法林抗凝，并监测凝血功能，并监测凝血功能，6 6月月2424日凝血功能示日凝血功能示PT24.30PT24.30秒，秒，INR2.12INR2.12，APTT31.60APTT31.60秒，秒，Fbg 2.9g/LFbg 2.9g/L，TT15.7TT15.7秒秒，目标值内目标值内。于于6 6月月2525日出院。日出院。第二十页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 出院医嘱：出院医嘱：1.1.注意休息，低盐低脂饮食，监测血注意休息，低盐低脂饮食，监测血压压(xuy)(xuy)、心率，避免劳累及受凉。、心率，避免劳累及受凉。2.2.出院带药：替出院带药：替米沙坦米沙坦 80mg 1 80mg

16、 1次次/ /日；呋塞米日；呋塞米 10mg 2 10mg 2次次/ /天；螺天；螺内酯内酯 20mg 1 20mg 1次次/ /天；单硝酸异山梨酯片天；单硝酸异山梨酯片 50mg 50mg 每每天天1 1次；地高辛次；地高辛 0.083mg 0.083mg（1/31/3片）片） 1 1次次/ /天；天；华法华法林钠林钠 2.5mg 2.5mg 每隔天一次（单日）；华法林每隔天一次（单日）；华法林 1.875mg 1.875mg（3/43/4片）每隔天一次（双日）；片）每隔天一次（双日）；阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 20mg 1 1次次/ /晚；倍他乐克晚；倍他乐克 6.25mg 6.

17、25mg 每日每日2 2次。次。3.3.一周时复诊一周时复诊并复查肾功能、电解质、凝血、并复查肾功能、电解质、凝血、INRINR及心电图等，及心电图等，动态监测动态监测INRINR变化，保持在变化，保持在之间之间。4.4.不适随诊，门诊不适随诊，门诊调整药物。调整药物。第二十一页，共六十二页。华法林致出血病例分析l从而推测患者在服用华法林，考虑出血从而推测患者在服用华法林，考虑出血(ch xi)(ch xi)为为华法林过量华法林过量所致，建议转科治疗。经患所致，建议转科治疗。经患者及家属同意后于者及家属同意后于8 8月月1818日转入心内科。日转入心内科。l入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重

18、塑，入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室护心，并利尿、强心抗心力衰竭，控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功能率等治疗，并拟抽血复查血常规、凝血功能等。等。第二十二页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 然然8 8月月1919日晨抽血，抽血过程中即出现日晨抽血，抽血过程中即出现血液凝固血液凝固，无法取得标本。考虑凝血功能亢，无法取得标本。考虑凝血功能亢进，当天进，当天(dngtin)(dngtin)予以临时口服拜阿司匹林予以临时口服拜阿司匹林0.10.1及及氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg。8 8月月2020日晨再次抽血仍出现日晨再次抽血仍出现凝

19、固，于第三次终于抽出小量血液标本送检。凝固，于第三次终于抽出小量血液标本送检。第二十三页，共六十二页。华法林致出血病例分析l血常规血常规：WBC7.45WBC7.4510109 9/L/L，N64.4%N64.4%，L29.1%L29.1%， HB90g/LHB90g/L，HCT26.8%HCT26.8%，PLT219PLT21910109 9/L/L。l凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)PT12.6PT12.6秒，秒，INR1.07INR1.07，APTT25.4APTT25.4秒，秒，Fbg 3.06g/LFbg 3.06g/L，TT16.4TT16.4秒秒。l血生化示：血生

20、化示：TP 58.4g/LTP 58.4g/L，ALB33.9g/LALB33.9g/L，GLB24.5g/LGLB24.5g/L，TBIL33.9umol/LTBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/LDBIL13.9umol/L。l血脂示血脂示CHOL2.9mmol/LCHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/LHDLC0.99mmol/L，LDLC LDLC 1.26mmol/L1.26mmol/L，TG1.42mmol/LTG1.42mmol/L。l肾功能、电解质、心肌酶正常。肾功能、电解质、心肌酶正常。第二十四页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 鉴于患者

21、冠心病鉴于患者冠心病 心脏支架植入术后，心脏支架植入术后，血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及冠状动脉支架内血栓，给予低分子肝素冠状动脉支架内血栓，给予低分子肝素钠针（克赛）钠针（克赛）4000u Q12H4000u Q12H* *4 4天天+ +拜阿司匹拜阿司匹林林0.1 QD0.1 QD，8 8月月2121日开始日开始(kish)(kish)口服华法林口服华法林1.25mg QD1.25mg QD抗凝。患者未新出现皮下瘀斑抗凝。患者未新出现皮下瘀斑及黑便。及黑便。第二十五页，共六十二页。华法林致出血病例分析l8 8月月2424日复查血常规，凝血功能日复查血常

22、规，凝血功能(gngnng)(gngnng)。l结果示：结果示：HB100g/LHB100g/L；凝血功能：；凝血功能：PT12.4PT12.4秒，秒，INR1.05INR1.05，APTT27.50APTT27.50秒，秒，Fbg Fbg 3.90g/L3.90g/L，TT26.8TT26.8秒，考虑华法林实际上秒，考虑华法林实际上仅服仅服2 2次，次，且之前且之前大剂量的维生素大剂量的维生素K1K1可在可在一周内引起华发林抵抗一周内引起华发林抵抗，故暂未调整华故暂未调整华法林用量。法林用量。第二十六页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 期间期间(qjin)(qjin)患者丈夫把患者在家口

23、服的患者丈夫把患者在家口服的药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出院时开的华法林，而且在厂里医院开出院时开的华法林，而且在厂里医院开了华法林，并且服用了华法林，并且服用5mg QD5mg QD。第二十七页，共六十二页。华法林致出血病例分析l患者于患者于8 8月月2727日症状日症状(zhngzhung)(zhngzhung)好转出院好转出院。l出院出院诊断：诊断：1.1.华法林过量华法林过量l 2. 2.重度失血性贫血重度失血性贫血l 余同入院时余同入院时第二十八页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 出院医嘱：出院医嘱：1.1.出院带药：出院带药：拜阿司匹林拜

24、阿司匹林 0.1g 0.1g 每日一次，华法林每日一次，华法林 1.25mg 1.25mg 每日一每日一次，次，地高辛地高辛 0.083mg 0.083mg 每日一次，立普妥每日一次，立普妥 10mg 10mg 每晚一次，消心痛每晚一次，消心痛 5mg 5mg 每日三次，每日三次，速尿速尿 20mg 20mg 每日每日2 2次，安体舒通次，安体舒通 20mg 20mg 每每日日2 2次。次。2. 2. 注意注意(zh y)(zh y)休息，低盐低脂饮食，休息，低盐低脂饮食，严格严格按医嘱服药，一周按医嘱服药，一周后后复查凝血功能、复查凝血功能、血常规。血常规。 3. 3.注意有无出血及出血倾向

25、。注意有无出血及出血倾向。4.4.不适随诊不适随诊。第二十九页，共六十二页。华法林致出血病例分析l从该病例我们看出，华法林的抗凝治从该病例我们看出，华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成地防止血栓形成(xngchng)(xngchng)，用得不好，或，用得不好，或者血栓依然形成者血栓依然形成(xngchng)(xngchng)，或者引发致命，或者引发致命性的出血。性的出血。第三十页，共六十二页。华法林致出血病例分析 那么怎样规范那么怎样规范(gufn)(gufn)进行房颤的抗凝治疗进行房颤的抗凝治疗？第三十一页，共六十二页。华法林致出血病例

26、分析 心房颤动抗凝治疗中国心房颤动抗凝治疗中国(zhn u)(zhn u)专家共识专家共识 第三十二页，共六十二页。华法林致出血病例分析 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要栓塞性并发症是房颤致死致残的主要(zhyo)(zhyo)原因，而脑卒原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒中的新发与复发应成中则是最为常见的表现类型。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要为房颤患者综合管理策略中的主要(zhyo)(zhyo)内容。内容。第三十三页，共六十二页。华法林致出血病例分析第三十四页，共六十二页

27、。华法林致出血病例分析房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前(mqin)CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。第三十五页，共六十二页。华法林致出血病例分析 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在

28、治抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中方法应用于临床，其中HAS-BLEDHAS-BLED评分评分(png fn)(png fn)系统被认为是系统被认为是最为简便可靠的方案。评分最为简便可靠的方案。评分(png fn)(png fn)为为0202分者属于出血低风分者属于出血低风险患者，评分险患者，评分3 3分时提示患者出血风险增高。分时提示患者出血风险增高。第三十六页，共六十二

29、页。华法林致出血病例分析 说明：“高血压”系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用(yngyng)抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。 第三十七页，共六十二页。华法林致出血病例分析需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。往往也增高，这

30、些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2CHADS2评分评分2 2分分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正纠正(jizhng)(jizhng)增加出血风险的可逆性因素，并需进一步增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.0mg/d-1.5mg/d1.5mg/d），对

31、凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每林治疗时或调整剂量期间需要每1-21-2日检测日检测INRINR，INRINR达标达标后每后每2 2周检测周检测1 1次次. .第三十八页，共六十二页。华法林致出血病例分析第三十九页，共六十二页。华法林致出血病例分析l华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原(hun yun)形式KH2的形成。lKH2通过对维生素K依赖性凝血因子、氨基末端谷氨酸残基的羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。l除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化

32、作用。 第四十页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素生素K1K1拮抗。维生素拮抗。维生素K1K1在肝脏中的储积使维在肝脏中的储积使维生素生素K K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素用大剂量的维生素K1K1治疗（通常治疗（通常5mg5mg），通），通过启动过启动维生素维生素K K环氧化物还原酶旁路环氧化物还原酶旁路，能在，能在一周一周(y zhu)(y zhu)内引起华法林抵抗。内引起华法林抵抗。 第四十一页，共六十二页。华法林致出血病例分析l 华法林的起始治疗剂量从较低剂量（

33、华法林的起始治疗剂量从较低剂量（如如1.5mg/d-3.0mg/d1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治）开始。初始剂量治疗疗INRINR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg 1.0mg/d-1.5mg /d/d的幅度逐渐的幅度逐渐(zhjin)(zhjin)递增并连续检测递增并连续检测INRINR，直至其达到目标值。特殊人群（如老年直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应在服用可增强华法林作用的药物

34、者）应从更低剂量（如从更低剂量（如1.5mg/d1.5但患者但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素）维生素K，使，使INR尽快尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。 第五十四页，共六十二页。华法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾

35、病稳定型心绞痛与外周动脉疾病 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加(zngji)出血事件风险。出血事件风险。稳定性冠心病

36、患者单独应用华法林进行二级预稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 第五十五页，共六十二页。华法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联风险比

37、，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。抗栓药物的安全性尚有待论证。置入金属裸支架置入金属裸支架(zhji)的房颤患者可短期（的房颤患者可短期（4周）周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司

38、、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林个月），之后给予华法林加氯吡格雷（加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 第五十六页，共六十二页。华法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗(zhlio)急性心肌梗死急性心肌梗死 若无禁忌证，急性心肌梗死应联合应用阿司匹

39、林与氯吡格雷进若无禁忌证，急性心肌梗死应联合应用阿司匹林与氯吡格雷进行双重抗血小板疗法。若患者伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险行双重抗血小板疗法。若患者伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗日加胃粘膜保护剂）治疗12个月个月。此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。第五十七页，共六十二页。华法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治