泸州市基本医疗保险门诊特殊疾病2018年1月1日

1、?泸州市根本医疗保险门诊特殊疾病治理方法?政策解读近日,泸州市人力资源和社会保证局泸州市财政局印发了?泸州市根本医疗保险门诊特殊疾病治理方法?以下简称?方法?,于2021年1月1日起执行,为了广阔参保人员更好地理解和掌握政策,现将有关政策解读如下：一、?方法?的起草背景是什么过去,我市城镇职工根本医疗保险门诊特殊疾病和城乡居民根本医疗保险门诊特殊疾病病种不一致,且政策散见于不同的标准性文件中,根据?四川省贯彻国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定的意见?川府发199930号、?泸州市人民政府关于印发泸州市根本医疗保险实施方法的通知?泸市府发202146号等规定,为保证我市城镇职工根本医疗

2、保险以下简称职工医保和城乡居民根本医疗保险以下简称居民医保参保人员的根本医疗保险待遇,增强和标准门诊特殊疾病治理,结合我市实际,特制定本办法.二、门诊特殊疾病的定义是什么门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊维持治疗,并纳入我市根本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病.三、门诊特殊疾病病种的分类是什么通过广泛征求意见和专家论证,我市门诊特殊疾病病种实行分类治理,分为i类门诊特殊疾病和n类门诊特殊疾病,具体如下.I类：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、心肌病、高血压病、脑血管意外后遗症、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞

3、性肺疾病、结核病、癫痫、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、肾病综合征、痛风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、肾功衰药物治疗、恶性肿瘤非放化疗期、精神类疾病双向情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍n类：恶性肿瘤放化疗期、白血病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、肾功衰透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、地中海贫血、精神分裂症、血友病、小儿脑瘫、艾滋病时机性感染、肝豆状核变性、帕金森氏病、系统性红斑狼疮?方法?由台后,我市职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种一致,且在原有政策根底上,门诊特殊疾病病种有所增加.四、哪些人具备享受门诊特殊疾病待遇的条件我市职工医保

4、和居民医保的参保人员,其所患疾病在本?方法?规定的门诊特殊疾病病种范围内,可申请办理门诊特殊疾病认定,符合?泸州市根本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围?的,享受规定的门诊特殊疾病待遇.其中,按单建统筹费率缴费参加职工医保的个体人员,只能享受n类门诊特殊疾病待遇.五、何时开始申报门诊特殊疾病I类门诊特殊疾病恶性肿瘤非放化疗期除外申报期为每年3月和9月,认定时间为4月和10月；I类门诊特殊疾病中的恶性肿瘤非放化疗期和n类门诊特殊疾病即时申报,3个工作日内予以认定.六、在新方法由台前就已经办理门诊特殊疾病的病种是否需要重新认定在新方法由台前就已经办理门诊特殊疾病的病种不需要重新认定.但新增病种

5、或一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗的病种,应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定.七、哪些病种在待遇享受2年后需继续治疗患者需重新申请认定甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、结核病、精神类疾病双相情感障碍、抑郁症、躁狂症和癫痫所致精神障碍.八、门诊特殊疾病申请流程是什么参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病,应填写?泸州市根本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表?,并提供本人社会保证卡或身份证,未办理户籍登记的新生婴儿需提供由生医学证实,未办理身份证、社会保证卡的需提供户口簿,以及病史等相关资料.长期居住在我市统筹地区外的参保人员,应填写?泸州市根本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表?,提供本人社会保证卡

6、或身份证复印件、认定标准要求的相关资料,由所属单位或参保地乡镇街道、村社区劳动保证机构统一向参保地医保局申报,医保局组织专家评审确认.具体申请材料,请详询参保地医保局：市本级3104054,江阳区3120582,龙马潭区2623573,纳溪区4212112,泸县8196292,合江县5252256,叙永县6225538职工医保、6272330居民医保,古蔺县72041700九、门诊特殊疾病何时享受待遇I类门诊特殊疾病经医保局审核备案后,从批准次月起开始享受待遇,一个年度内病种不得变更,实行限额治理,具体标准详见?泸州市根本医疗保险I类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准?.需要说明的是,I类门诊特

7、殊疾病的限额是对根本医疗保险统筹基金支付局部进行限额,并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额.假设医院没有遵循科学标准、客观真实、合理有效的治疗原那么,不管参保人员病情轻重都由具大处方,加大参保人员门诊医疗负担,那么属于违规行为,欢送大家监督举报.n类门诊特殊疾病经医保局审核备案后,从批准之日开始享受待遇.十、如何对门诊特殊疾病药品和诊疗工程进行治理治疗I类门诊特殊疾病的药品和诊疗工程实行目录制治理,治疗n类门诊特殊疾病的药品和诊疗工程实行方案制治理.具体方法由市医保局制定.特别说明,治疗I类门诊特殊疾病的药品及诊疗工程须在医保局规定的目录范围内,超生目录范围的,不予报

8、销.其他疾病不得串换药品等方式享受门诊特殊疾病待遇.实行目录制和方案制的治理方式,便于进一步增强门诊医疗治理,引导医生合理用药、合理检查、合理治疗,从而标准医疗效劳行为,保证群众就医权益,有效平衡“医、保、患三方利益,维护基金平安,实现医疗保险事业可持续开展.H一、患I类门诊特殊疾病的参保人员如何就医患I类门诊特殊疾病的参保人员持社会保证卡或身份证到治疗机构就医,治疗机构应根据规定程序收治参保人员,核对有关证件,杜绝冒名顶替现象发生,依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种,结合病情做到合理治疗、合理用药.患I类门诊特殊疾病的职工医保参保人员可持社会保证卡到I类门诊特殊疾病医保定点药店购药,定点药店

9、需严格按实际购药情况上传数据,不得串换药品、虚记费用.十二、患n类门诊特殊疾病的参保人员如何就医患n类门诊特殊疾病的参保人员持社会保证卡或身份证到治疗机构就医,治疗机构应根据规定程序收治参保人员,核对有关证件,制定治疗方案,填写?泸州市根本医疗保险n类门诊特殊疾病治疗方案表?,不得超范围治疗、超量开药.十三、门诊特殊疾病医保支付范围有哪些门诊特殊疾病医保支付范围根据四川省根本医疗保险?药品目录?、?诊疗工程目录?和?医疗效劳设施工程范围?规定执行,其统筹基金支付金额纳入年度统筹基金封顶线内计算.十四、门诊特殊疾病的待遇是怎样支付的I类门诊特殊疾病的根本医疗费用不分甲乙类,由医保统筹基金按70%

10、的比例限额支付.患多种I类疾病的,可以申报两个病种,待遇按照病种限额标准累加计算.如某职工参保人员申请认定了高血压和糖尿病两个病种,职工医保基金年度最高可以支付5280元.n类门诊特殊疾病的医疗费用,具纳入政策范围内的局部,在一个自然年度内,个人承当起付标准600元后,职工医保按90%支付,居民医保按75%支付.n类门诊特殊疾病的医疗费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险等多层次医疗保证范围予以报销.十五、哪些病种不能同时享受I类待遇和n类待遇恶性肿瘤、肾功衰的I类待遇和n类待遇不能同时享受,I类待遇和n类待遇同在有效期内,享受n类待遇.如某职工医保参保人员患恶性肿瘤,一年度内,1-6月在医院进

11、行门诊放化疗治疗；7-12月起进行非化疗治疗.该患者享受的待遇为：1-6月只享受II类待遇；7月起从II类待遇自动转为I类待遇,只享受7-12月的I类待遇限额.十六、n类门诊特殊疾病的住院待遇是怎样规定的一个自然年度内,因治疗n类门诊特殊疾病屡次住院发生的医疗费用,按住院相关政策报销,即报销比例按医院级别和缴费的档次进行报销.起付线按最高级别医院起付标准支付一次.如某患慢性肾功能衰竭的居民医保一档参保人员,一个年度内,在合江县人民医院住院3次,在西南医科大学附属医院住院2次.该患者在合江县人民医院住院报销比例为75%,在西南医科大学附属医院住院报销比例为50%o该年度内只支付一次800元的起付

12、线.十七、参保险种或参保地变更的,其门诊特殊病待遇如何享受享受门诊特殊疾病的参保人员,在统筹地区内因参保险种或参保地发生变更,门诊特殊疾病待遇连续享受.同在职工医保和居民医保待遇期内,享受职工医保待遇.十八、哪些情形取消参保人门诊特殊疾病待遇资格一是经门诊特殊疾病认定的参保人员,一个自然年度内未发生与病情相关的用药或诊疗,次年起取消门诊特殊疾病待遇.二是首次享受I类门诊特殊疾病的参保人员2年后需按本方法规定重新申请认定,未重新申请认定或申请认定后不符合条件的,不再享受I类门诊特殊疾病待遇.三是参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的,由参保地医保局取消其门诊特殊疾病资格,并

13、按?泸州市根本医疗保险实施方法?有关规定处理.十九、参保人员在联网结算的治疗机构就医,其门诊特殊疾病医疗费用如何结算参保人员在联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,属于个人负担局部,优先从个人账户或家庭账户支付,缺乏局部由个人现金支付；属于医保统筹基金和多层次补充医疗保险支付局部,由治疗机构与医保局结算.二十、参保人员在未联网结算的治疗机构就医,其门诊特殊疾病医疗费用如何结算在未联网结算的治疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,由个人垫付后,持就医明细单、医疗费用票据原件、本人社会保证卡或身份证复印件、银行开户行账号复印件等相关资料,n类门诊特殊疾病还需提供?泸州市根本医疗保险n类门诊特殊

14、疾病治疗方案表?,到参保人所属单位或乡镇街道、村社区劳动保证机构申报,由参保地医保局审核报销.二十一、在异地就医发生的门诊特殊疾病医疗费用如何结算一是联网结算的异地就医门诊特殊疾病医疗费用按国家和省有关规定执行.二是未联网的门诊特殊疾病医疗费用,由个人垫付后,持就医明细单、医疗费用票据原件、本人社会保证卡或身份证复印件、银行开户行账号复印件等相关资料,n类门诊特殊疾病还需提供?泸州市根本医疗保险n类门诊特殊疾病治疗方案表?,到参保人所属单位或乡镇街道、村社区劳动保证机构申报,由参保地医保局审核报销.二十二、对弄虚作假的行为怎样打击处理一是参保人员弄虚作假取得门诊特殊疾病资格或骗取门诊特殊疾病待遇的,由参保地医保局取消其门诊特殊疾