毒蛇咬伤入院记录-主诉及现病史

1、毒蛇咬伤入院记录-主诉及现病史主诉频率【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】默认值年/月/数值时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值伴随病症其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感默认值类型描述单项选择【A;B;C;D;多项选择A;B;C;D;文本主诉：蝮蛇咬伤数值时间单位【周；天；小时；分钟】默认值.现病史：数值时间单位【周；天；小时；分钟】默认值前患者部位【左手；右手；左足；右足】默认值蝮蛇咬伤.伤口疼痛,出血情况【无明显；有少量；有较多】出血默认值,咬伤部位及其周围迅速肿

2、胀,并向周围扩展,随后局部出现局部其他病症皮下出血；淤斑；水泡；皮肤颜色发黑；默认值等病症.伤后有无全身病症【有；无】默认值全身乏力；视物模糊；复视；呼吸困难；嗜睡；血尿；少尿；无尿；其他不适；默认值等病症.出现部位【胸骨后；心前区；剑突下；胸骨后；心前区；剑突下】默认值心绞痛病症胸闷；胸痛；闷痛；压榨感；紧缩感;心悸；心前区不适；呼吸困难；头晕；头痛默认值感,一般持续数值时间【分钟；小时；天；秒】默认值左右,心绞痛病症胸闷；胸痛；闷痛；压榨感；紧缩感；心悸；心前区不适；呼吸困难；头晕；头痛默认值经过缓解因素【自行休息；持续不缓解；服用硝酸脂类药物；服用药物不详；服用镇静类药物；运动；进食】默

3、认值约数值时间【分钟；小时；天；秒】默认值后缓解,心绞痛病症胸闷；胸痛；闷痛；压榨感；紧缩感；心悸；心前区不适；呼吸困难；头晕；头痛默认值时是否伴有【伴；不伴】默认值有伴随病症其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感默认值.患者从数值时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值前开始发作时一时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值发作数值次,数值时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值后逐步开展为一时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值发作数值次.发作时是否伴有【伴；不伴】默认值有

4、伴随病症其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感默认值.曾经于数值时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值前诊断为疾病诊断,诊治情况【经过治疗已经痊愈；一直服药治疗中；曾经进行手术治疗；未采取治疗举措】.近数值时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】默认值来病症变化【加重；恶化；减轻】默认值,并出现伴随症状其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感默认值,在入院前处置单位【急诊科；门诊；他院】默认

5、值检查心血管检查工程心电图；胸片；心脏超声；血脂；动态心电图；心肌酶学；肌钙蛋白；食道心房调搏；冠脉造影；SPEC丁食道超声；动态血压；心功能；空腹血糖；肝功能；肾功能；风湿全套；狼疮全套；心向量图；心电监护默认值结果为检查结果,以疾病诊断名收入我科.自发病以来,有无【有；无】默认值常见病症畏寒；恶心；巩膜黄染；发热；呕吐；咳嗽咳痰；腹泻；浮肿；呼吸困难；抽搐；腹痛；晕厥；意识障碍；震颤；皮肤红斑；皮疹默认值.患者一般情况程度【良好；较差；差】默认值,饮食变化情况【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】默认值,体重变化【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】默认值

6、,数值时间来体重变化【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】默认值数值重量单位【公斤；克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%默认值.大便情况【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】默认值,大便色泽【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】默认值,有无【有；无】默认值里急后重.小便色泽【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】默认值,有无【有；无】默认值尿频,有无【有；无】默认值尿急,有无【有；无】默认值尿痛,有无【有；无】默认值滴沥不尽.睡眠情况【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】默认值,情绪状况【稳

7、定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；消沉】默认值.既往史：平时身体状况【健康；一般；较差；差；很差；很健康】默认值,有无【有；无】默认值乙型肝炎病史、有无【有；无】默认值艾滋病病史及其密切接触史,有无【有；无】默认值结核病史及其密切接触史,有无【有；无】默认值手术史,有无【有；无】默认值外伤史,有无【有；无】默认值血制品输注史,有无【有；无】默认值过敏史,预防接种史接种史情况【不详；按方案进行】默认值.个人史：出生于出生地【原籍；外地；国外；美国；英国】默认值,有无【有；无】默认值外地久居史,有无【有；无】默认值血吸虫病疫水接触史,有无【有；无】默认值地方病或传染病流行区居住史,有无【有；无】默认

8、值毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活,有无【有；无】默认值缺乏体力活动等不健康生活习惯,有无【有；无】默认值吸烟史,吸烟数值年,数值支/天,已戒烟数值年；有无【有；无】默认值饮酒史,饮酒数值年,度数在数值,相当于酒精数值克/天；有无【有；无】默认值食用槟榔史,已经数值年,数值口/天,已戒数值年.有无【有；无】默认值冶游史,有无【有；无】默认值性病史.婚育史：患者婚姻状况【已婚；未婚；婚姻状况不明】默认值数值岁结婚,数值子数值女,家庭状况【和睦；不合】默认值,配偶情况【体健；病逝；患病】默认值,儿女【子女；儿子；女儿】默认值身体状况【体健；患病】默认值.家族史：父母身体情况健在；去世；患有疾病默

9、认值,有无【有；无】默认值家族性遗传病、有无【有；无】默认值传染病史、有无【有；无】默认值高血压病、有无【有；无】默认值冠心病早发家族史、有无【有；无】默认值糖尿病家族史.家庭成员中有无【有；无】默认值类似病史.体格检查：体温：数值C脉搏：数值次/分呼吸：数值次/分血压：数值mmHgfr重：数值公斤.发育状况【正常；异常；矮小】默认值,营养状况【营养良好；营养中等；营养不良；恶液质；肥胖】默认值,神志状况【神志清楚；嗜睡；神志模糊；昏睡；澹妄；昏迷】默认值,体位情况【自主体位；被动体位；强迫体位；半卧位；端坐位；蹲踞位】默认值,面容【正常面容；急性病容；慢性病容；贫血貌；甲亢面容；化装面容；急

10、性痛苦面容】默认值,表情表现【自如；痛苦；忧虑；恐惧；冷淡】默认值,方式【步入；轮椅推入；平车推入】默认值病房,步态情况【步态自如；步态蹒跚；步态慌张；间歇性跛行】默认值,查体是否合作【合作；不合作；欠合作】默认值.皮肤粘膜色泽颜色【正常；潮红；苍白；黄染；紫绢】默认值,皮肤湿度情况【湿度正常；枯燥；湿冷；湿润；脱屑】默认值,皮肤弹性情况【正常；减退】默认值,有无【无；有】默认值肝掌,有无【无；有】默认值蜘蛛痣,有无【无；有】默认值出血点,有无【无；有】默认值淤斑,有无【无；有】默认值皮疹,有无【无；有】默认值皮下结节或肿块,有无【无；有】默认值溃疡,有无【无；有】默认值瘢痕,毛发分布正常.全

11、身浅表淋巴结有无肿大【无肿大；有肿大】默认值.头颅有无【无；有】默认值畸形,眼睑情况【正常；水肿；下垂】默认值,结膜情况【正常；充血；水肿；出血】默认值,巩膜有无【无；有】默认值黄染.双侧瞳孔情况【等大等圆；不等大；呈针尖大小；散大到边缘；散大】默认值,左数值mm右数值mm单双侧【左侧;右侧；双侧】默认值对光反射灵敏程度【灵敏；迟钝;消失】默认值.乳突有无【无；有】默认值压痛,鼻窦有无【无；有】默认值压痛,口唇颜色【红润；紫绢；苍白】默认值,扁桃体有无肿大【无肿大;I度肿大;II度肿大;III度肿大】默认值.颈部软硬【软；无反抗；有反抗；硬;不能屈曲】默认值,颈静脉情况【正常；充盈;怒张】默认

12、值,肝颈静脉回流征阴阳性【阴性；阳性】默认值,颈动脉搏动情况【正常；增强；左侧减弱；右侧减弱】默认值,有无【无；有】默认值颈动脉杂音气管位置偏转【居中；左偏；右偏】默认值,甲状腺是否肿大【未触及;I度肿大;II度肿大;III度肿大】默认值,甲状腺血管有无【无；有】默认值杂音.呼吸节律【规整；不规整；呈潮式呼吸；陈施二氏呼吸；浅促；深长;间停呼吸默认值,胸廓状况【胸廓无畸形；桶状胸；扁平胸；鸡胸；漏斗胸；胸前区隆起】默认值,胸壁静脉有无【无；有】默认值曲张,胸骨部位【下段；中下段；中段】默认值有无【无；有】默认值压痛.肺部呼吸运动度是否对称【对称；不对称；无】默认值,肋间隙情况【正常；增宽；变窄

13、】默认值,语颤情况【对称；不对称；左侧增强；左侧减弱；右侧增强；右侧减弱；双侧减弱；双侧增强；消失】默认值,有无【无；有】默认值胸膜摩擦感,有无【无；有】默认值皮下捻发感,肺部位置【双肺；左侧肺部；右侧肺部；双上肺；双下肺;双侧背上部；双侧背下部；左背；右背；左背下部；右背下部】默认值叩诊呈情况【清音；浊音；实音；过清音；鼓音】默认值,肺部位置【双肺；左侧肺部；右侧肺部；双上肺；双下肺；双侧背上部；双侧背下部；左背；右背；左背下部；右背下部】默认值听诊呼吸音情况【清；粗；低;消失】默认值,肺部位置【双肺；左侧肺部；右侧肺部；双上肺；双下肺;双侧背上部；双侧背下部；左背；右背；左背下部；右背下部

14、】默认值听诊有无【无；有】默认值干湿【干；湿；干罗音以及湿】默认值罗音.心脏情况见专科体检腹部形状【粗糙；柔和；平坦；蛀状腹；膨隆；饱满；舟状腹】默认值,有无【无；有】默认值肠型,有无【无；有】默认值蠕动波,有无【无；有】默认值腹式呼吸,腹壁静脉有无【无;有】默认值曲张,有无【无；有】默认值手术瘢痕,有无【无；有】默认值疝,脐孔有无【无；有】默认值外突,腹壁柔韧性【柔软；有柔韧感；呈揉面感】默认值,单双侧【左;右；双;在】默认值腹部位置上腹；下腹；中腹；上输尿管点；中输尿管点；全腹；阑尾点；脐周；肋脊点；肋腰点默认值有压痛,单双侧【左；右；双;在】默认值腹部位置上腹；下腹；中腹；上输尿管点；中

15、输尿管点；全腹；阑尾点；脐周；肋脊点；肋腰点默认值无压痛.腹肌有无【无；有】默认值紧张,有无【无；有】默认值反跳痛.麦菲氏征阴阳【阴性；阳性】默认值,肝脏是否触及【未触及；可触及】默认值,肝于肋下数值厘米可触及,肝颈静脉回流征阴阳【阴性；阳性】默认值,脾于肋下数值厘米可触及,腹部有无【无；有】默认值包块.肝浊音界状况【存在；缩小；消失】默认值,肝上界位于右锁骨中线第位置【五；六；七；一；二；三；四；八】默认值肋间,移动型浊音阴阳【阴性；阳性】默认值,液波震颤阴阳【阴性；阳性】默认值,单双侧【左侧；右侧；双侧】默认值肾区有无【无；有】默认值叩痛.肠鸣音情况【正常；减弱；消失；亢进】默认值,声调性

16、质【正常；增高；亢进】默认值高,数值次/分,有无【无;有】默认值气过水声,有无【无；有】默认值腹部血管杂音,有无【无；有】默认值振水音.脊柱情况【正常；减弱；消失；亢进】默认值,棘突有无【无；有】默认值压痛,有无【无；有】默认值叩痛,四肢活动情况【正常；受限】默认值,单双侧【左下肢；右下肢；双侧下肢】默认值有无【无；有】默认值凹陷性质【凹陷性；非凹陷性】默认值水肿.有无【无；有】默认值杵状指趾.肛门外生殖器情况【正常；增强；减弱；消失】默认值,生理反射情况【正常；增强；减弱；消失】默认值,肌张力分级【正常；增强；减弱；消失】默认值,肌力数值级.肢体有无【无；有】默认值瘫痪,单双侧默认值Hoff

17、mann征阴阳默认值,单双侧【左；右；双】默认值Babinski征阴阳【阳性；阴性】默认值,单双侧【左；右；双】默认值Kernig征阴阳【阳性；阴性】默认值,单双侧【左;右；双】默认值Brudzinski征阴阳【阳性；阴性】默认值.有无【无；有】默认值扑翼样震颤.专科检查：心前区有无【无；有】默认值隆起,心尖搏动情况【正常；未见；增强；弥散】默认值,位于左侧第数值肋间锁骨中线内侧数值厘米.触诊心尖搏动情况【心尖搏动正常；心尖搏动增强；抬举性心尖搏动；心尖搏动触不清；心尖搏动未触及】默认值,位于左侧第数值肋间锁骨中线内侧数值厘米,心脏瓣膜区【心前区；二尖瓣区；三尖瓣区；肺动脉瓣区；主动脉瓣区；主

18、动脉瓣第二听诊区；三尖瓣区；胸骨左缘二三肋间；胸骨左缘三四肋间；心尖部；心底部】默认值有无【无；有】默认值震颤,有无【无；有】默认值心包摩擦感.心界叩诊叩诊结论【正常；梨型心,心腰部突出；主动脉型心；向左下扩大；向左扩大；向两侧扩大；呈烧瓶型；呈球型；右位心】默认值.心率数值次/分【次/分;次/分】默认值,心脏节律【心律整洁；心律不齐；心律绝对不齐,心音强弱不一；心律不齐,可及早搏】默认值,心音【心音；第一心音；第二心音；第一、二心音】默认值强弱【正常；有力；增强；减弱；低钝；遥远；亢进;不可及】默认值,心音【心音；第一心音；第二心音；第一、二心音】默认值分裂情况【未及分裂；通常分裂；逆分裂；固定分裂】默认值,瓣区【主动脉瓣区；肺动脉瓣区】默认值第二音比拟【等于；强于；弱于】默认值瓣区【肺动脉瓣区；主