最新放射工作人员证申请表

1、放射工作人员证申请表申请单位盖章：申请日期：填写说明一、“放射诊疗工程一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断,射线装置安装、维修、工业探伤等；二、“工作岗位一栏填写部门、科室、车间、工种等,“申请人员根本情况一览表中的“申请类型一栏填写初次申请、变更等,如申请类型为“变更,应注明变更内容,“申请人员根本情况一览表可增加续页；三、本申请表及申报资料一式一份.所交申请资料均要求使用A4纸,逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印并加盖单位公章.四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应完整、准确,字迹工整清楚；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申

2、请表格式完全相同,使用A4纸打印,不要自行更改.五、中报资料中同一工程的填写应当一致,不得前后矛盾,并应按顺序排列.“职业照射种类代码按下表填写.表：职业照射种类代码照射源职业分类及其代码1核燃料撕队轴开剽A皮底堆运仃】E仙W一冶1B燃料后处理】F物的浓缩和轼化1C燃料时造1D核燃料循环研究1G2医学成诊断放射学2A放射冷拧2口牙科放射学2B介入放射学2E核医学2c小液F31业应用_L业辐盹3A工业探伤3B放射性同位素生产30测丹3E发光涂料工业3C加速就运行3F其它3G4天源尺用航空4A煤矿开米4BM它.时开采4c右触和犬然气工业4口物和矿石心理4E其它4F5H它教育5A瞥医学5B科学研究5

3、C其它5D单位名称法定代表人单位地址负责人/业主联系方式固定联系人移动放射工作工程职工人数放射工作人员数医疗机构许可证号申请工程：放射工作人员证附中报材料：请在所提供材料前的口内打 1.职业健康检查机构出具的申请人两年内经职业健康检查,符合放射工作人员职业健康要求的证实材料复印件,新上岗人员须出具6个月内符合放射工作人员职业健康要求的证实材料口出口2.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和肩关法律知识培训考核合格的证实材料复印件口贝 3.申请人2寸近期免冠照片1张反面注明工作单位和姓名张 4.授权委托书及被委托人身份证复印件申请人非法定代表人和负责人时提供口页 5申请人接受

4、个人剂量监测的证实材料口贞 6.申请人的资格证书、执业证书复印件口贝附中报材料共件页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、标准、标准和规定.如有不实之处或侵权行为,本单包愿负相应的法律责任,并承当由此造成的切后果.申请单位签章：法定代表人/负责人/业主签名：年月日受理人员审查意见受理人员：年月日业务科室审核意见科室负责人：年月日机构领导审批意见负责人签字：年月日发放证书日期及编P发放证书日期：年月日编号：遵汇卫放员证字()第号至第号姓名编号姓名编号注：表格缺乏填写时,可附表申请人员根本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请变更工程备注,授权委托书兹授权委托身份证号：代表我单位本人全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜.本委托书有效期至该卫