医院医师手术资格准入与授权管理制度

1、Xxx医院文档序号：XXYY-ZWK001 文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医师手术资格准入与授权管理制度编制科室：知丁日期:xx医院医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根 据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参 照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。一、手术分类手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1 .四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高 风险的各种手术。2 .三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度， 中等

2、风险的各种重大手术。3 .二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风 险的各种中等手术。4 .一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常 见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、医师分级（一）住院医师1 .低年资：从事住院医师工作 3年以内，或硕士生毕业， 从事住院医师2年以内者。2 .高年资：从事住院医师工作 3年以上，或硕士生毕业 取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1 .低年资：担任主治医师 3年以内者。2 .高年资：担任主治医师 3年以上者。（三）副主任医师1 .低年资：担任副主任医师 3年以内者。2 .高年资：担任副主任医师

3、 3年以上者。（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的基 础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师 临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持二级及部分三级手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级手术及部分四级 手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、 新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级 手术以及一般新

4、技术、新项目手术或经主管部门批准的高风 险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以 下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。四、手术医师的准入与授权原则医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在界首人 民医院，方有资格进行各类手术。医院按照手术分级分类 管理制度，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任 医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施 和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资 格实行动态管理，医务部每两年组织一次对医师技术能力的 再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动， 不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与

5、授权审批（一）申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手 术资格医师的指导下成功完成该级手术A5例经历，手术操 作规范，器械及设备使用熟练，方可提由准入申请。（二）审批程序申请者向所在科室提由书面申请，填写手术资格准入审批表，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做由综合评价，报医务部审核，经医院学术委员会评审，分管医院审 批。1 .手术医师提由申请医师根据个人技术职称及工作能力提由申请，填写手 术医师资格准入审批表（附件1）,包括一般情况、拟申请 的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级 别及手术例次）、科室意见、医务部意见、学术委员会意见。 申请时间为每年的6月。2

6、 .科室医疗质量管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术 操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生 情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3 .院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考 核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操 作、手术并发症等方面，提由同意开展手术级别的意见，交 医院学术委员会审批。4 .审批后的手术医师审批表由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务部存档（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无 主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选 择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医

7、师承担主任 医师工作，并报医务部审核后，交医院学术委员会审批；若 选择不由，不可超范围开展此类手术。六、手术医师资质准入与授权管理（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员， 由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手 术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当 事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止 手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并 予以手术资级降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件 发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善 和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期 对手术医师

8、资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻 醉科及专业科室。（三）报告制度手术中由现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时， 应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果 由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并 立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科 室会诊处理。（四）特殊情况的处理：1 .急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生 暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指 示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2 .外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院

9、专家 指导下进行。3 .拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新 业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手 术专家组方可实施。4 .高风险的新技术、新项目由医院上报卫生厅审批。必要时由卫生厅委托指定的学术团体论证、并经医院学术委员 会评审同意后方能在医院实施。（五）对发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年 授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术 事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。（六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医 师指导下作为术者完成原级别手术例数A5例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人 申请，科室考核上

10、报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。七、特殊项目准入管理：卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按 卫生行政部门规定执行。八、监督管理：1 .医务部履行管理、监督、检查职责；2 .按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准 入和授权动态管理；3 .不定期检查执行情况，具检查结果将纳入医疗质量考 核项目中；4 .对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实， 将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理；由 此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔 偿责任。附件：手术医生资格准入申请表医师姓名性别科室工作时间最高学历专业现职称晋升现职称时间目前手

11、术级别拟申请手术级别申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：年月 日医务部意见：主任：#:月 日学术委员会审核：主 任：4年 月日5、围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理， 根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及卫生部、 安徽省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本 管理制度。（一）术前管理：1 .凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症， 及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人 必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、 HCV H1M梅 毒抗体）。2 .手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人 及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括

12、：病人病情、 手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由 病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能 签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时， 按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门， 在病历详细记录。3 .主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需 行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术 前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在 术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4 .手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手 术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职 称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5 .

13、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作 实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有 记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6 .手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：1 .医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人 姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。 病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2 .当日参加手术团队成员 （手术医师、麻醉医师、台上 与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者 讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定 的手术方案和手术安全核对的要求

14、执行。3 .手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照 术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上 级医师。4 .手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离 岗。5 .手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前 未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上 级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患 者或家属同意并签字后实施。6 .核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效 期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7 .术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上 注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。 手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病 理科，专人取回病理报告。8 .凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医 疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与 手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床 输血技术规范。（三）术后管理：1 .手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及 处置（各种引流管和填塞物的处理） 要有明确的书面交待（手 术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、 准确、 真实、全面地完成。2 .麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评 估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人 恢复标准