RA类风湿性关节炎课件

1、RA类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎（RARA） 概念概念 以以对称性周围关节损害对称性周围关节损害为主的为主的全身性全身性多系统自身免疫性疾病多系统自身免疫性疾病 特征：对称性、多关节慢性炎症特征：对称性、多关节慢性炎症 临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作复发作(fzu)(fzu) 主要病理改变：主要病理改变：关节滑膜炎关节滑膜炎第一页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 病因病因 感染：链球菌、类白喉感染：链球菌、类白喉(bihu)(bihu)杆菌、风疹病杆菌、风疹病毒、毒、EBEB病毒病毒 遗传遗传流行病学调查：流行病学调查：分子生物学检测：

2、分子生物学检测： 诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激剌激第二页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 发病机理发病机理 自身免疫自身免疫关节关节(gunji)(gunji)内、外炎内、外炎症症一、细胞免疫机制一、细胞免疫机制二、体液免疫机制二、体液免疫机制三、三、RARA滑膜组织中的滑膜组织中的CD4CD4+ +T T细胞细胞第三页，共三十六页。RA类风湿性关节炎第四页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 病理病理 一、关节病变：一、关节病变：滑膜炎滑膜炎 充血、水肿、渗出（急性期）充血、水肿、渗出（急性期） （3-63-6个月）个月） 滑膜绒毛（滑膜绒毛（血管血管

3、(xugun)(xugun)翳）（慢性翳）（慢性期）期） 关节软骨坏死关节软骨坏死 关节粘连、骨化、强直关节粘连、骨化、强直 （畸型）（畸型）第五页，共三十六页。RA类风湿性关节炎二、血管炎：二、血管炎： A A（中、小）、（中、小）、V V狭窄、堵塞、血栓狭窄、堵塞、血栓形成形成三、类风湿结节：三、类风湿结节： 皮下、骨膜皮下、骨膜(gm)(gm)上、内脏上、内脏第六页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 临床表现临床表现 35-5035-50岁多发，女性多发岁多发，女性多发 起病缓慢起病缓慢(hunmn)(hunmn)、隐匿、隐匿 全身症状：低热、乏力、体重下降全身症状：低热、乏力、体重下降

4、少数急剧起病少数急剧起病第七页，共三十六页。RA类风湿性关节炎一、关节表现：一、关节表现：1 1晨僵：晨僵：1 1小时小时2 2痛与压痛：（最早症状）痛与压痛：（最早症状） 四肢小关节多发（腕四肢小关节多发（腕/ /踝踝关节以下关节以下- -近端近端指指趾趾间关节）、膝、肘、肩关节间关节）、膝、肘、肩关节 对称性，可单对称性，可单/ /多关节发病多关节发病 呈持续性痛，发作与缓解呈持续性痛，发作与缓解(hun ji)(hun ji)交替交替第八页，共三十六页。RA类风湿性关节炎3 3肿胀：肿胀：4 4畸形：近端指间关节梭状肿大畸形：近端指间关节梭状肿大 掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜掌指关节半脱

5、位、手指尺侧偏斜(pin xi)(pin xi)、“天鹅颈天鹅颈”、肌肉萎缩、肌肉萎缩第九页，共三十六页。RA类风湿性关节炎5. 5.特殊关节特殊关节(gunji)(gunji)受累表现受累表现 颈椎：颈痛、活动受限、半脱位颈椎：颈痛、活动受限、半脱位 肩、髋关节：局部疼痛、活动受限肩、髋关节：局部疼痛、活动受限 颞颌关节：疼痛、张口受限颞颌关节：疼痛、张口受限6 6功能障碍：功能障碍：级：正常活动不受限级：正常活动不受限级：能完成日常生活的大部分活动级：能完成日常生活的大部分活动级：大部分日常生活级：大部分日常生活/ /活动不能完成活动不能完成级：仅能卧床级：仅能卧床/ /利用轮椅活动利用轮

6、椅活动第十页，共三十六页。RA类风湿性关节炎二、关节二、关节(gunji)(gunji)外表现外表现1 1类风湿结节：类风湿结节： 关节隆突部和受压部关节隆突部和受压部 （肘、腕、踝、枕部）（肘、腕、踝、枕部） 直径数直径数mm-mm-数数cmcm、质硬、对称性分布、质硬、对称性分布2 2类风湿血管炎：任何部位类风湿血管炎：任何部位3 3肺：弥漫性肺间质纤维化肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病结节性肺病 胸膜炎胸膜炎第十一页，共三十六页。RA类风湿性关节炎4 4心脏：心脏： 心包炎心包炎 传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)5 5、胃

7、肠道症状：、胃肠道症状： 与非甾体抗炎药的应用有关与非甾体抗炎药的应用有关6 6、肾：、肾： 与抗风湿药有关与抗风湿药有关 长期病变并发淀粉样变有关长期病变并发淀粉样变有关第十二页，共三十六页。RA类风湿性关节炎7 7神经系统：神经系统： 脊髓受压：脊髓受压： 周围神经炎：腕管综合症、多发性单神周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎经炎8 8血液血液(xuy)(xuy)系统：系统： 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 FeltyFelty综合症综合症9 9干燥综合症干燥综合症第十三页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 辅助检查辅助检查 一、血常规：贫血一、血常规：贫血二、血沉：加快二、血沉：加

8、快三、三、C C反应蛋白：增高反应蛋白：增高四、自身四、自身(zshn)(zshn)抗体抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（IgMIgM型型RFRF） + +评价：评价： 70-80%RA70-80%RA可（可（+ +） 滴度越高病情越重滴度越高病情越重 其它风湿病人也可（其它风湿病人也可（+ +） 5-10%5-10%正常人也可（正常人也可（+ +）第十四页，共三十六页。RA类风湿性关节炎（二）、抗角蛋白抗体谱（二）、抗角蛋白抗体谱 + + 早期诊断早期诊断 敏感性较低、特异性较高敏感性较低、特异性较高四、四、X X线：（手、腕关节）线：（手、腕关节） 表现：肿胀、关节畸形表现：肿胀、关节

9、畸形 分期：分期： 不能早期发现不能早期发现五、影像学：有助于早期诊断五、影像学：有助于早期诊断六、类风湿结节六、类风湿结节(ji ji)(ji ji)活检活检第十五页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别与鉴别 一、诊断一、诊断: 87: 87年美国风湿学会订年美国风湿学会订 第日晨僵至少第日晨僵至少1h1h，6W6W 33个以上关节肿，个以上关节肿，6W6W 腕、掌指、近端指间关节肿，腕、掌指、近端指间关节肿，6W6W 对称性关节肿，对称性关节肿，6W6W 皮下结节皮下结节 RFRF（+ +） X X改变改变 具备具备4 4项可诊断，但应综合分析项

10、可诊断，但应综合分析第十六页，共三十六页。RA类风湿性关节炎二、鉴别二、鉴别1 .1 .强直性脊柱炎强直性脊柱炎: : 青壮年男性多发青壮年男性多发 下肢下肢(xizh)(xizh)非对称性大关节炎非对称性大关节炎 骶髂关节典型骶髂关节典型X X线改变线改变 HLA-BHLA-B2727(+)(+)、RFRF（- -）2. 2.银屑病关节炎：银屑病关节炎： 远端指关节明显（关节附着点与手指炎）远端指关节明显（关节附着点与手指炎） 骶髂关节炎、脊柱炎骶髂关节炎、脊柱炎 RFRF（- -）第十七页，共三十六页。RA类风湿性关节炎3 3骨关节炎：骨关节炎： 负重关节（膝、髋）为主，与运动有关负重关节

11、（膝、髋）为主，与运动有关 远端指关节增生和结节远端指关节增生和结节4 4系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮： 关节炎症关节炎症(ynzhng)(ynzhng)轻，多系统表现突出轻，多系统表现突出 抗核抗体、抗双链抗核抗体、抗双链DNADNA抗体（抗体（+ +）5. 5.风湿性关节炎（风湿热所致）风湿性关节炎（风湿热所致） 青少年、链球菌感染史青少年、链球菌感染史 四肢大关节游走性肿痛，不畸形四肢大关节游走性肿痛，不畸形 心脏炎心脏炎 抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”O”（ASOASO）（）（+ +）、）、RFRF（- -）第十八页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 治疗治疗 目标：消除症状、维护

12、目标：消除症状、维护(wih)(wih)关节功能、关节功能、恢复关节功能恢复关节功能一、一般治疗：一、一般治疗： 急性期：制动急性期：制动 慢性期：功能锻炼、理疗慢性期：功能锻炼、理疗第十九页，共三十六页。RA类风湿性关节炎二、药物治疗二、药物治疗(zhlio)(zhlio)：改善症状的抗风湿药改善症状的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药控制疾病发展的抗风湿药（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）第一线第一线药药 作用：解热、镇痛、抗炎作用：解热、镇痛、抗炎第二十页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 作用作用(zuyng)(zuyng)机理：机理：环氧化酶（环氧化酶（COX)C

13、OX) 花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢 炎性介质炎性介质: : 前列腺素（前列腺素（PGPG） 前列环素前列环素 关节症状关节症状 血栓素血栓素NSAID （抑制(yzh)）第二十一页，共三十六页。RA类风湿性关节炎1 1传统传统NSAIDNSAID（1 1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-15-30%30%（2 2）双氯酚酸）双氯酚酸25-50mg tid25-50mg tid 副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁 抗炎作用强于阿斯匹林抗炎作用强于阿斯匹林20-5020-50倍倍（3 3）布洛芬）布洛芬0.2-0.4 tid0.2

14、-0.4 tid 副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害 哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)、孕妇慎用、孕妇慎用第二十二页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少胃肠剌激少（4 4）萘普生）萘普生50mg bid50mg bid 溃疡禁溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150150倍倍 解热作用强于解热作用强于100100倍倍 以上药选一种以上药选一种(y zhn)(y zhn)用，用，2W2W后显效后显效第二十三页，共三十六页。RA类风湿性关节炎2 2特异性特

15、异性COX-2COX-2抑制剂（抑制剂（SCOX-2ISCOX-2I） 作用机理：作用机理： COX-1COX-1： 促进产生的促进产生的PGPG参与正参与正 （要素酶）（要素酶） 常生理功能和保护功能常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性如：维持胃肠粘膜完整性COX COX 调节调节(tioji)(tioji)肾血流和血小板功肾血流和血小板功能能 COX-2 COX-2：促进产生的：促进产生的PGPG参与炎症反应参与炎症反应 （诱导酶）（诱导酶） 第二十四页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 传统传统(chuntng)(chuntng)NSAIDNSAID 抑制抑制COX-1COX-1，

16、产生副作用，产生副作用 抑制抑制COX-2COX-2，产生抗炎作用，产生抗炎作用 SCOX-2ISCOX-2I 选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2，只产生抗炎作，只产生抗炎作用用 第二十五页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 常用药常用药昔布类：昔布类：（1 1）塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆） 100-200mg bid100-200mg bid副作用：副作用： 头痛、腹泻头痛、腹泻(fxi)(fxi)、呕吐、呕吐 肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药能损害者不用停药 溃疡复发率比传统溃疡复发率比传统NSAIDNSAID小小3-43-4倍倍第二

17、十六页，共三十六页。RA类风湿性关节炎（2 2）罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）12.5-25mg 1/d12.5-25mg 1/d第二十七页，共三十六页。RA类风湿性关节炎昔康类昔康类( (介于传统药与新药之间介于传统药与新药之间) ) 选择性抑制选择性抑制COX-2,COX-2,适度抑制适度抑制COX-1COX-1美洛昔康（莫比可）美洛昔康（莫比可）15mg qd 15mg qd 起效后可降至起效后可降至7.5mg7.5mg副作用：副作用： 消化不良、短暂肝指标异常消化不良、短暂肝指标异常 皮疹皮疹 活动性溃疡、严重肝肾活动性溃疡、严重肝肾(n shn)(n shn)损害者禁损害者禁第二十

18、八页，共三十六页。RA类风湿性关节炎（二）改善病情抗风湿药（二）改善病情抗风湿药（DMARDs DMARDs ） 评价：评价： 该类药物较该类药物较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床发挥作用慢，临床(ln (ln chun)chun)症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1-61-6个月，故个月，故称之称之 有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用, ,阻止关节阻止关节破坏（控制病情药）破坏（控制病情药） 目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种何种DMARDsDMARDs第二十九页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 从疗效和费用等考虑，一般首

19、选甲氨从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物物 尽早与尽早与NSAIDNSAID类药联用类药联用 （三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：评价：评价： 能迅速减轻关节疼痛、肿胀能迅速减轻关节疼痛、肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)，在，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）予短效激素（一般不用）第三十页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 小剂量糖皮质激素（每日泼尼松小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg10mg）

20、可缓解多数患者的症状，并作为可缓解多数患者的症状，并作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或作用，或NSAIDsNSAIDs疗效不满意疗效不满意(mny)(mny)时的短期措施时的短期措施 必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用倾向，用激素时应同时服用DMARDs DMARDs ( (三三) )实验性治疗实验性治疗: :第三十一页，共三十六页。RA类风湿性关节炎三、外科治疗三、外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关

21、节的破坏，纠正畸形，改善生活止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术质量可考虑手术(shush)(shush)治疗。治疗。 但手术并不能根治类风湿关节炎，故但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。术后仍需内科药物治疗。 常用的手术主要有常用的手术主要有滑膜切除术滑膜切除术、关节形、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。融合术。第三十二页，共三十六页。RA类风湿性关节炎 治疗策略治疗策略 早期积极、合理使用早期积极、合理使用DMARDsDMARDs治疗是减治疗是减少致残的关键少致残的关键 NSAIDsNSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展关节炎症和破坏仍可发生或进展 现有的现有的DMARDsDMARDs有可能减轻或防止关有可能减轻或防止关节破坏的作用节破坏的作用 治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予(jy)(jy)NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏，以减少或延缓骨破坏第三十三页，共三十