骨髓细胞学检查

1、精心整理骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。 采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏 一姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。试剂1）瑞氏染色液：瑞氏染粉18,置洁净干操的研钵内，加甘油 3.5ml ,研磨片刻，使瑞氏染粉充分 溶解，加甲醇约50ml,继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500mi。开始几周应经常振摇染色液。染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。止匕外，研磨时染粉内应先加甘 油，、以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓

2、片染,2）姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉 3. 8g放入纯甘油250ml中，置60c水浴2小时，溶解后力口 60c预热白甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。3） pH6. 5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1. 5g,磷酸氢二钠1. 0g、加蒸储水到5000ml。最后纠正 pH6. 5。4）姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液 50m1加pH6. 5磷酸盐缓冲液到500ml,混匀。此液为姬姆萨 应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，取此液 10 20mL加蒸储水至100ml,混匀 即可。操作1. 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、骼骨前崎或后崎等。两岁以内小孩最好用胫骨，成

3、人常取骼后上 棘，此部位穿刺方便，病人也易接受.穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫 外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免 手套接触来消毒物品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免 溶解细胞。吸液量一般控制在 0. 2m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽 或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头， 最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。2. 涂片：选两块小粒较多、厚薄均匀的

4、骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日 期及“BM标记。加瑞氏染色液 812滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后， 加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般为1020分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因 手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨 稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各实验室 最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用 蒸储水加少量天青（或美蓝）代替

5、，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌 加热烘干，否则细胞退色而影响观察。3. 染色页脚内容精心整理选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM标记。加瑞氏染色液 812滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后， 加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色 效果更佳。染色时间一般为10 20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应乎 放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲 洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂

6、片上。立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一 次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸储水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。分析要点(1)骨髓片观察的内容：1)肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。2)低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片的巨核细胞， 了解有无特殊异常细胞。3)高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于 25 个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。4)油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作

7、骨髓细胞分类和全面的 细胞形态分析。骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表 现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、 穿刺是否成 功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。(2)正常骨髓主要指标及其分类原则：4. 正常骨髓像主要指标：(1)骨髓增生程度呈增生活跃。(2)有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。(3)涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。(4)粒、红细胞比例约24: 1,粒细胞可占50%,淋巴细胞约占20% (小儿可 高达40%),单核细胞、浆细胞、网状细胞一般 3%。(5)巨核细胞在1. 5X3cm2

8、涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的1/3,成按血小板易见到。(6)嗜酸性粒细胞小于5%。嗜碱性粒细胞 1%。(7)原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于 2%。(8)偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞 和脂肪细胞等。5. 观察骨照片应注意的事项：(1)对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类 曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶 段性；(2) 一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细

9、胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的 混乱。精心整理（3）骨髓细胞分类计数不应少于 200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的 其实分布情况。（4）书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应 结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的 内容，不要任意下结论。（5）骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。不无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减 少。外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少

10、。当怀疑骨髓有转移性月中瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其（6）要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的月中擅细胞。常见血液病骨髓像诊断要点：1）缺铁性贫血（IDA）:成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡 现象。外铁明性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。2）巨幼细胞性贫血（MA）:成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏 多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨

11、核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来 的核小体（该类细胞约占巨核细胞2030%）。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外 周血像常力现3系减少。3）溶血性贫血（HA）:骨髓幼红细胞显着增生，其总比例常大于 50%,但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细 胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和 间接胆红素增高，网织红细胞常大于 5%。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试 验和酸溶血试验常出现阳性。4）再生障碍性贫血（AA）: I . /骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟

12、 淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不月中大。5）骨髓增生异常综合征（MDS）:红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少（或增多），粒细胞脑浆颗粒减少或无或 过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像 易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环状 铁粒幼红细胞增多（RAS）、伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB）、转化中原始细胞片增多的难治性 贫血（RABBT）

13、4型，至于授性粒单细胞性白血病（CMMl）已属白血病可不再列入 MDSRA外周血原始细胞无或 1%,骨髓原始细胞 5%。RAS同RA但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的 15%以上。RAEB外周血原始细胞 5%,骨髓原始细胞5-20%。精心整理良AEBT外周血原始细胞 5%,骨髓原始细胞20、30%。6）慢性粒细胞性白血病（CML）:粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主， 嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出 现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶 （NAP）积分明 显减低。7）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）:成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50%

14、以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏月中大。8）急性淋巴细胞性白血病（ALL）:区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）,对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL可分为M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6和M7等亚型。M0为极低分化的髓性白血 病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。ALL分L1、L2、L33亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫

15、红色，核仁小而少，组织化学染色的POX或SB）阳性率 3%。此型白血病以儿童多见，预后较好。L11L2 11L3细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不 大细胞为主，大小一较致亥形规则，偶有凹陷折叠规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较T细、分散或粗而浓 集，结构不一致粗点状，均均T核仁小，不清楚少或不能见清楚1-多个明显1-多个泡状胞浆量少不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深 染深蓝胞浆空泡 1不定，较少不定常明显蜂窝状9）急性粒细胞性白血病（AGL）:原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显着增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒（单核细胞

16、的颗粒常较细小），易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排 列较规则。核仁清晰，数目1 4个。急性粒细胞性白血病又分为 Ml、M （包括M .和M2b亚型）、 M （包括 M3nffi Mb亚型）3型。M的骨馈原始粒细胞90% （非红系分类，即NEC） M2l的骨髓原始粒细胞30 一 90%（NEC）,单核细胞 20%,早幼粒及其以下各阶段细胞 10%。M2b以异常中性中幼粒细胞 增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量30%,原始或早幼阶段细胞也同时增多。MT的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态

17、变化同M30该类白血病细胞数量30%（NEC）,POX豉SB）染色常强阳性。10）急性单核细胞性白血病（AMOL）:页脚内容精心整理该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则， 有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状，着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白 血病细胞分化程度，又可分为 M5t和M5b型。M50的骨髓原始单核细胞 80%（NEC）,为未分化型。Msb的骨髓原始单核细胞 80%（NEC）,但原始和幼稚单 核细胞 30%（NEC）,为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶 （NSE）阳性，且 受氟化钠（NaF）抑制，而粒

18、细胞的NSE阴性（或弱阳性）且不受NaF抑制。11）真性红细胞增多症（PV）:红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高，Hb 180g/L,红细胞量7X10 12/L。皮肤和粘膜呈暗红色，脾月中大。12）红（白）血病（M6）:骨髓中红系50%,且伴有形态学的异常，骨髓中原始粒细胞（或原始、幼稚单核细胞）30%（NEC）; 若外周血中原始粒细胞（或原始、幼稚单核细胞）5%,骨髓原始粒细胞（或原幼单核细胞）20% （NEC）;单纯原始红细胞，早幼红细胞显着增多者。J f13）巨核细胞白血病（M7）:骨髓原始巨核细胞30%,该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状

19、突起。此型易与ALL混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记测定。14）粒细胞缺乏症：粒细胞显着减少，早期阶段，中性粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细胞极 度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性 粒细胞极度减少或消失。？15）粒细胞减少症：粒系统增生不良，成熟障碍，部分粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值常在 （1-1. 8）X109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。16）原发性（或免疫性）血小板减少性紫瘢（ITP）:骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血细胞。

20、瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和骨髓功能抑制，故有核细胞量常偏少。临床上常有骨痛史，X片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成熟红细胞在涂片上呈用钱状排列， 血沉明显加快，部分病人尿 中可检出本周蛋白。17）急性粒、单核细胞性白血病（AMML）此白血病同时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。根据两系血小板巨核细胞比例减低，病人常出现脾月中大、血小板抗体增高、皮肤有出血点等。18）传染性单核细胞增多：骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40 90%之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞，该类细胞易误认为单核细胞或原始细

21、 胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合临床上有发热、脾月中大及以青少年多见等，可作出判断。？19）脾功能亢进：骨髓增生明显活跃，粒、红、巨3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞系的产血小板巨核细 胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少，脾脏月中大。20）骨髓纤维化：骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞， 骨髓穿刺时常为干抽，临床上脾明显月中 大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊断应结合骨髓活检。21）纯红细胞再生障碍性贫血（PRAA）:幼红细胞显着减少，（常小于5%）,但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或 血红蛋白降低，白细胞和血小板多正.常或略低 ，网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有 关。22）多发性骨髓瘤（MM）:原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多， 该类细胞为恶性的浆细胞，即骨髓瘤的白血病细 胞比例不一，又