新版工作票模版

1、热力机械工作票部门班组编号：一、工作负责人监护人：二、工作组成员： 共_人三、 工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点：工作内容：五、方案工作时间：自年_月_日_时_分开始，至年_月_日_时_分结束。六、必须采取的平安措施：1、应断开以下开关、刀闸和保险等，并在操作把手按钮上设置禁止合闸、有人工作警告牌：执 行复工执行12342、应关闭以下截门、挡板闸板，并挂"禁止操作、有人工作警告牌：执 行复工执行12343、应开启以下阀门、挡板闸板，使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、 烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：执 行复工执行12344、应将以下截门停电并在开关上挂 禁止合闸，有人

2、工作的标识牌、加锁 并在阀门上挂禁止操作，有人工作的标识牌：执 行复工执行12345、其他平安措施：执 行复工执行1234工作票签发人： 签发时间： 年_月_日_时_分工作票接票人：接票时间：年 月 日时分七、运行值班人员补充平安措施：执 行复工执行1234八、批准工作结束时间： 年月_日_时分值长： 九、 上述平安措施已全部执行，从 年_月_日时分许可开始工作。工作许可人签名： 工作负责人签名十、危险点源预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确 认复工确认1234女全交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。十一、工作负责人变

3、更：自 年_月_日_时_分原工作负责人离去，变更为 _担任工作负责人。工作票签发人签名：工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 十二、工作票延期：有效期延长到： 年_月_日_时_分值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名：十三、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时 分月日时 分月 日 时 分月 日 时 分月日时 分月日时 分月日时 分月 日 时 分十四、设备检修试运：工作票押回，所列平安措施已全 部撤除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列平安措施已全部执行， 可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月曰时 分1月

4、曰时分:月曰时 分2月曰时 分月曰时 分3月曰时分:月曰时 分4月 日时分十六、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年月日时分结束。工作负责人签名：工作许可人签名：十七、工作票检查部门检杳人存在问题及意见处理情况日期十八、备注:电气第一种工作票部门：编号：工作负责人监护人：班组：机组：工作成员：共 人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点及设备双重名称工作内容方案工作时间：自年 月日时 分至年 月日 时 分平安措施必要时 可附页绘 图说明应拉开断路器、隔离开关确 认复工确认1234应装接地线、应合接地刀闸注明确实地点、名称及接地线编号确 认复工确认1234已按上述要求装设

5、接地线共 组，编号；已合接地刀闸共 组。应设遮拦、应挂标示牌及二次回路误碰等措施确 认复工确认1234工作地点保存带电局部或考前须知由工作票签发人填写补充工作地点保存带电部 分和平安措施由工作票 接票人填写确 认复工确认1234工作票签发人： 签发时间： 接票时间： 工作票接票人员：工作许可人确认上述平安措施已全部执行签名：批准工作时间：自年 月日时 分至年 月日 时 分值长：确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间：年 月日 时 分工作许可人签名：工作负责人签名：危险点源预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确 认复工确认1234女全交底，工作班组成贝会签：我对工作负责人布置的工作任务及

6、平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。工作负责人变更：变更时间年 月日 时 分工作票签发人签名：工作许可人签名：变更后工作负责人签名：工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时 分月日时 分月日时 分月日时 分工作票延期：有效期延长到：年 月 日 时分工作负责人签名：工作许可人签名：值长签名：每日开工时 间和收工时 间使用一 天的工作票 不必填写收工时间工作负 责人工作许可人开工时间工作负责 人工作许可 人月日时分月日时分设备检修试运，工作票押回，平安措施撤除，可以试运：检修设备试运后，平安措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复

7、工作时间工作负责人工作许可人月日时 分1月曰时 分月日时 分2月曰时 分月日时 分3月曰时 分月日时 分4月曰时 分工作票终结：1全部工作于年 月日 时 分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：2、接地线共组已撤除。接地刀闸共组已断开。临时遮拦、标示牌已撤除，常设遮拦已恢复。未撤除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸小车共副台，已汇报值长。部门检杳人存在问题及意见处理情况日期备注：电气第二种工作票部门：编号：工作负责人监护人：班组：机组：工作成员：共 人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点工作内容方案工作时间：年 月日时 分至年 月日时 分工作条件停电或

8、不停电，或邻近及保存带电设备名称：平安措施必须采取的平安措施：执 行复工确认12工作票签发人：签发日期：年 月日时 分 秒补充平安 措施补充工作地点保存带点局部和平安措施由工作许可人填写执 行复工确认12接票时间：年 月日时 分接票人员：批准工作时间：自年 月日 时 分至年 月日 时 分 值长：确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间：年 月日 时 分工作许可人签名：工作负责人签名：危险点源预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确 认复工确认12平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。工作负责人变更：变更时间年 月日

9、时 分工作票签发人签名：工作许可人签名：变更后工作负责人签名：工作组成员变动:增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时 分月日时 分月 日 时 分月 日 时 分工作票延期：有效期延长到： 年_月 _日_时_分工作负责人签名：工作许可人签名：检修设备试运，工作票押回，平安措施撤除，可以试运：检修设备试运后，平安措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时 分1月 日时分月日时 分2月 日时分月日时 分3月曰时 分月日时 分4月 日时分工作票终结：1全部工作于 年_月 _日_时_分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签

10、名：工作许可人签名：部门检杳人r存在问题及意见1处理情况日期1备注:热控设备工作票部门：班组机组： 编号：一、工作负责人监护人：二、工作组成员： 共_人三、 工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点：工作内容：五、 方案工作时间：自年_月_日_时_分开始，至年_月_日_时_分结束。六、需要退出热工保护或自动装置名称：七、措施执行情况1、由运仃人员执仃的平安措施：执 行复工执行12342、由热控人员执行的平安措施：执 行复工执行12343、运行值班人员补充的平安措施工作许可人填写：执 行复工执行1234工作票签发人： 签发时间： 年_月_日_时_分工作票接票人： 接票时间： 年_月_日_时_分八

11、、批准工作结束时间： 年_月_日_时_分值长： 九、热工自动化平安措施执行人签名： 十、上述平安措施已全部执行，从 年_月_日_时_分许可开始工作。工作许可人签名： 工作负责人签名十一、危险点源预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确 认复工确认1234平安交底，工作班组成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及平安措施已明白无误，所有平安措施已能确保我的工作平安。十二、工作负责人变更：自 年_月_日_时_分原工作负责人离去，变更为 _担任工作负责人。工作票签发人签名：工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 十三、工作票延期：有效期延长到： 年月日时分值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签

12、名：十四、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日时 分月日时 分:月 日 时 分月 日 时 分月日时 分月日时 分月 日 时 分月 日 时 分十五、设备检修试运：工作票押回，所列平安措施已全 部撤除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列平安措施已全部执行， 可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月曰时 分1月曰时分月曰时 分2月曰时 分月曰时 分3月曰时分月曰时 分4月 日时分十七、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年 _ 月 _ 日 _ 时 _分结束。工作负责人签名：工作许可人签名：十八、工作票检查

13、部门检杳人存在问题及意见处理情况日期十九、备注:一级动火工作票盖“合格/不合格章盖“已终结/作废章单位部门：编号:1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人动火执行人操作证编号：消防监护人：3动火地点及设备名称：4动火工作内容必要时可附页绘图说明5动火方式：6运行部门应米取的平安措施：7动火部门应米取的平安措施：123458申请动火时间：自年 月曰时分至年 月 日时分动火工作票签发人签名：签发日期：年 月 日时分9审批审核人：单位消防管理部门负责人签名：单位安监部门负责人签名：批准人：单位分管牛产的领导或工程师签名：批准动火时间：自年 月曰时分至年 月 日时分值长签名：10运行部门应采取的平安

14、措施已全部执行完毕运行许可动火时间运行许可人签名：年月日时分11应配备的消防设施和采取的消防措施、平安措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格测定值见附页动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名：动火部门负责人签名：单位安监部门负责人签名：单位分管生产的领导或工程师签名:允许动火时间：年月日时分12动火工作结束：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名：运行许可人签名13备注：1对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号如无，填写“无2其他事

15、项：附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验工程检测时间检测结果1234567891011121314151617181920二级动火工作票盖“合格/不合格章盖“已终结/作废章单位部门：编号:1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人动火执行人操作证编号：消防监护人：3动火地点及设备名称：4动火工作内容必要时可附页绘图说明5动火方式：6运行部门应米取的平安措施：7动火部门应米取的平安措施：123458申请动火时间：自年 月曰时分至年 月 日时分动火工作票签发人签名：签发日期：年 月 日时分9审批审核人：动火部门安监人员签名：批准人：动火部门负责人或技术负责人签名

16、：批准动火时间：自年 月曰时分至年 月 日时分值长签名：10运行部门应采取的平安措施已全部执行完毕运行许可动火时间运行许可人签名：年月日时分11应配备的消防设施和采取的消防措施、平安措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格测定值见附页动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名：动火部门安监人员签名允许动火时间：年月日时分12动火工作结束：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。 动火执行人签名：消防监护人签名：动火工作负责人签名：运行许可人签名：13备注：1对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修

17、单编号如无，填写“无2其他事项：附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验工程检测时间检测结果1234567891011121314151617181920铁路线路工作票1.工作负责人工作部门、班组2.工作班成员参加工作人数3.设备系统名称设备系统编码4.工作地点及内容5.方案开始时间年 月日时分方案完成时间年 月 日时分6.工作条件：封锁线路口不封锁线路 口 停电口不停电口7作业区段：开清区间 口厂内调车场 口 线路：Km Km;道口：Km Km或名称：桥涵：Km Km或名称： 信号机号： 股道号码：道岔号码：其他：工作票签发人：工作许可人：年月日时 分年月日时

18、 分10.运行值班人员补充平安措施11.补充平安措施执行情况值班负责人：年 月日时 分12.批准工作结束时间：年月日时 分值长或值班负责人：年月日时 分13.上述平安措施已全部执行，许可工作开始时间：年月日时分工作许可人：年月日时分工作负责人：年月日时分14.工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间：年月日时分工作票签发人：年月日时分工作许可人：年月日时分15.工作票延期，有效期延长到：年月日时分值长或批准人：年月日时分值班负责人：年月日时分工作负责人：年月日时分16.检修设备试运或启动，检修平安措施已撤除，17.检修设备试运后仍需工作，工作票所列平安工作票已交回，具备试运条件措施已全部执行，可以工作序号工作票交回时间工作许可人工作负责人序号允许恢复工作时间工作许可人工作负责人11223318.工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年 月日时分结束。工作负责人：年月日时分工作许可人：年月日时分19.备注:清河发电介入工作票W P. 票号.1工作负责人工作部门、班组2工作班成员参加工作人数3工作内容及地 占八、工作内容：工作地点：4方案开始时间年 月日时 分方案完成时间年 月日 时 分5考前须知6许可开始时间：年 月日时 分工作许可人：工作负责人：批准工作结束时间：