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文档简介

申请认定教师资格体检表（申请认定小学、初中、高中、中职教师资格人员专用）编号：姓 名性别年龄婚否民族一寸正面免冠相片文化程度职业申请教师资格类别单位或住址电话既往病史五官科眼裸眼视力 右娇正视力 右矫正度数 右 医师意见： 左 左 左辩色力耳听力右 米耳疾 医师意见：左 米鼻嗅觉鼻疾咽喉语音口腔口腔唇腭齿 医师意见：口吃外科身高公分 胸 廓 医师意见：体重公斤 脊 柱淋巴甲状腺四肢关 节面部注意：1、若有既往病史，须在“既往病史”项中明确标明肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病或其它，且需受检者签字确认。2、对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。（续上表）内科营养状况 医师意见：血压 /Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其它胸部X线透视 医师意见：化验检查肝功能（ALT、AST）二对半体检医院结论 负责医师： 年 月 日（单位盖章）（续上表）内科营养状况 医师意见：血 压 /Kpa心脏及血管腹部器官肝脾神经及精神其 它胸部X线透视 医师意见：化验检查肝功能（ALT、AST）二对半体检医院结论 负责医师： 年 月 日（单位盖章）

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