四川省建设工程项目监理工作质量检查标准(DBJ51T060-2016)监理单位及相关单位用表格范本

1、监理单位及相关单位用表致：工程名称：兹任命主持工程监理机构工作D.1监理单位用表表D.1.1总监理工程师任命书建设单位编号：注册监理工程师注册号：为我单位工程总监理工程师.负责履行建设工程监理合同、2注册证书复印件监理单位印章法定代表人签字：注：本表一式三份,建设单位、施工单位、工程监理机构各一份.月日78致：工程名称:表D.1.2工程监理机构印章使用授权书建设单位编号:丁,单位其他有关单位根据与建设单位签订的工程工程?建设工程监理合同?,我单位成立工程监理机构,为了便于工程监理机构施工现场工作的开展,决定年月日起启用工程监理机构印章.该工程监理机构印章仅用于工程监理机构施工现场发文、分部工程

2、以下的验收及相关工程文件资料,用于分部工程含分部工程以上的验收及签证、经济合同无效.该工程监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日.印章模监理单位印章法定代表人签字：年月日注：本表一式多份,建设单位、施工单位、其他有关单位、工程监理机构各一份.79监理规划第止、主要内容工程概况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场方案、岗位责任监理工作制度工程质量限制工程造价限制工程进度限制平安生产治理的监理工作合同与信息治理组织协调监理工作设施总监理工程师签字：单位技术负责人签字：监理单位印章：编制日期：80表D.1.4监理实施细那么监理实施细那么

3、主要内容版第专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及举措专业监理工程师签字：总监理工程师签字：工程监理机构印章：编制日期：81表D.1.5工程开工令致：工程名称：编号：经审查,施工单位丁程尸且备施丁合同约定的开丁条件,物同声你才开始施工,开工日期为：年月日.附件：工程开工报审表编号:工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年月日注：本表一式三份,施工单位、建设单位、工程监理机构各一份.82第主要内容册日期及气候皿,旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师签字：工程监理机构印章：年月书至一年月日83续表D.1.6旁站记录84日期及气候施工单位旁站的关

4、键部位或关键工序旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分施工情况：发现问题：处理情况：备注：旁站监理人员签字：年月日致:工程名称:表D.1.7监理通知单质量/平安施工单位编号:容求内要工程监理机构印章总/专业监理工程师签字、执业印章注：本表一式三份,施工单位、建设单位、工程监理机构各一份O85监理日志第册主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其它有关事项总监理工程师签字：工程监理机构印章：年月日至年月日86I.续表D.1.8监理日志87日期年月曰气温C最局天气上午星期最低下午当日施工进展情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：其它有关事项

5、：专业监理工程师签字：总监理工程师签字：期主要内容：本月工程实施情况第本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师签字：工程监理机构印章：月日至年88本月工程实施情况：本月监理工作情况:本月施工中存在的问题及处理情况:下月监理工作重点：附件：有关统计表、图片等.89致：工程名称:由于工程暂停令施工单位编号:原因,现通知你方于月日时起,暂停部位工序施工,并按下述要求做好后续工作.工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年注：本表一式三份,施工单位、建设单位、工程监理机构各一份.月日90致:工程名称：我方发出的编号为表工程复工令施工单位编号:部位工序,日时起恢复施

6、工.?工程暂停令?,要求暂停施工的经查已具备复工条件.经建设单位同意,现通知你方于年月附件：工程复工报审表编号：工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：一月注：本表一式三份,施工单位、建设单位、工程监理机构各一份.91监理报告质量/平安致工程名称：主管部门编号：由施工单位施工的部位工序,存在质量问题/平安事故隐患.我方已于年月日发出编号为的?监理通知单?/?工程暂停令?,但施工单位未整改/停工.特此报告.附件：口监理通知单工程暂停令口其他工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年月日注：本表一式四份,主管部门、建设单位、监理单位、工程监理机构各一份.92致:工程名称:表工程款支付证书编

7、号:根据施工合同约定,经审核编号为施工单位?,程款支付报申表?,于口除有关款项后,同意支付工程款共计大写其中：/i.、1 .一工单位中扳款为:、匾立.2 .经审核施工单位应得款为：及附件3 .本期应扣款为：4 .本期应付款为：附件：?工程款支付报审表?编号：工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年注：本表一式三份,施工单位、建设单位、工程监理机构各一份.月日93表单位工程质量评估报告工程单位工程质量评估报告主要内容：工程概况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师签字：单位技术负责人签字：监理单位印章：编制日期：年月日94工程概况

8、工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩根底、钢结构、预夙力、帚墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位总监理工程师专业证号监理工程师监理员地基与根底分部工程质量评估报告监理期限根底类型工程建设过程中质量控制情况工程监理检查内容及情况原材料、构配件检验验槽、试桩等地基处理试块、试件检测防水层检验批验收质量限制文件资料验收地基与根底分部工程质量评估报告监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准规程标准情况其它需要说明的问题根底分部工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监理工程师签字,

9、执业印章：年月日主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型工程建设过程中质量控制情况工程监理检查内容及情况原材料、构配件检验试块、试件检测检验批验收质量文件资料验收主体结构分部工程质量评估报告监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准标准规程情况其它需要说明的问题主体分部工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监理工程师签字,执业印章：年月曰建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行标准规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监

10、理工程师签字,执业印章：年月日装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、了分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见1装饰装修总监理工程师签字：年月曰2屋面总监理工程师签字：年月曰3建筑给排水及供暖总监理工程师签字：年月曰4通风与空调总监理工程师签字：年月曰5建筑电气总监理工程师签字：年月曰6智能建筑总监理工程师签字：年月曰7电梯总监理工程师签字：年月曰8附属构筑物总监理工程师签字：年月曰9场坪绿化总监理工程师签字：年月曰子分部工程质量评估报告监理期限子分部名称监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行标准规程标准情况其它需要说明的问

11、题子分部工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监理工程师签字,执业印章：年月日分部工程质量评估报告监理期限分部名称监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行标准规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监理工程师签字,执业印章：年月日续表单位工程质量评估报告注：本表一式三份,建设单位、监理单位、工程监理机构各一份.104单位工程质量评估意见单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位印章专业监理工程师签字：总监理工程师签字,执业印章：年月日附件：表监理工作总结工程监理工作总结主要内容工程

12、概况工程监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师签字：单位技术负责人签字：监理单位印章：编制日期：105工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩根底、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部子分部工程设计、施工分包单位工程实施概况工程监理机构序号岗位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员辅助人员建设工程监理合同履行情况：监理工作成效：监理工作中发现的问题及处理情况:续表监理工作总结说明和建议：108致：工程名

13、称:我方现将表D.1.1监理文件资料移交单建设单位编号：工程工程监理文件资料移交给贵方,请予以审查、接收.附件：监理文件资料移交目录工程监理机构印章总/专业监理工程师签字：年审查意见：月口日E建设单位印章月日建设单位代表签字：年注：本表一式三份,建设单位、监理单位、工程监理机构各一份.109续表D.1.1监理文件资料移交单110监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第一卷建设工程工程根本资料12第二卷工程监理机构治理资料12第三卷工程质量限制资料12第四卷平安生产监理资料12第五卷工程进度、投资限制及合同治理资料12移交人签字：接收人签字：年月日年月日D.2施工单位用表表D.2

14、.1施工组织设计/专项施工方案报审表致：工程名称：编号：我方已完成工程监理机构工程施工组织设计/专项施工方案的编制和审批,请予以审查.附件：口施T绢织设计口专项施工方案口施工方案施工单位工程部印章工程经理签字、执业印章：专业监理工程师审查意见：.L年月日口同意口不同意口按以下主要内容修改补充专业监理工程师签字：总监理工程师审查意见：一口E年月日口同意口不同意口按以下主要内容修改补充工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：审批意见仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项方案：建设单位印章建设单位代表签字：注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份.111致:工程名称:表

15、D.2.2工程开工报审表编号:我方承当的工程监理机构工程,已完成以下各项准备工作,具备开工条件,申请于年月日开工：请予以审批.1、设计交底和图纸会审已完成2、施工组织设计方案已审批签认口3、现场质量、平安生产治理体系已建立口4、治理人员已到岗口5、施工人员已按方案到位口6、施工机械设备已具备使用条件口7、主要工程材料已落实口8、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求口_：I附：证实文件资料施工单位工程部印章工程经理签字、执业印章：年月日审核意见：月日工程监理机构印章月日总监理工程师签字、执业印章：年审批意见:建设单位印章建设单位代表签字：年注：本表一式三份,工程监理机构、施工单位、建设单位各一

16、份.112致:表D.2.3施工现场质量平安生产治理体系报审表工程名称：我方已建立了工程监理机构工程的施工现场质量、平安生产治理体系,经自查合格,请予以审查.附：施工现场质量、平安生产治理体系审查记录表工程经理签字、执业印章：工程技术负责人签字：审查意见:工程监理机构印章.总/一专业监理工程师签字、执业印章：日日月月年年注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.113附表施工现场质量平安生产治理体系审查记录表工程名称：注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各留一份.编号:114工程部主要人员工程经理技术负责人土建负责人安装负责人专职质检员专职平安员现场质量治理制度工程

17、内容监理审查情况现场质量治理制度合格口不合格质量责任制度合格口不合格质量治理组织机构合格口不合格对分包单位的质量治理制度合格口不合格施工技术标准合格口不合格施工质量检验制度合格口不合格搅拌站及计量设备合格口不合格现场材料、设备存放与治理方法合格口不合格特种作业人员及上岗证书汇总表合格口不合格现场平安生产治理体系报审资料平安生产规章制度合格口不合格平安责任制度合格口不合格平安生产治理组织机构合格口不合格对分包单位的平安治理制度合格口不合格平安生产操作规程合格口不合格平安技术交底合格口不合格平安生产教育培训制度合格口不合格主要治理人员平安考核合格证书合格口不合格平安施工举措合格口不合格技术负责人签

18、字：工程经理签字：年月日专业监理工程师签字：总监理工程师签字：年月日工程名称:表D.2.4施工机械、设施报审表编号:注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.115致：工程监理机构根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要,本工程拟安装以下施工机械、设施,现将相关资料报上,请予以审查.附件：1、特种设备制造许可证、产品合格证、备案证实口2、资质证书、平安生产许可证口3、特种作业人员操作资格证书口4、检验检测合格证等平安许可验收手续口施工单位工程部印章工程经理签字：年月日设备名称规格型号生产厂家出厂日期安装位置机械设施备案号审查意见：工程监理机构印章专业监理工程师

19、签字：年月日表D.2.5分包单位资格报审表工程名称：编号:注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.11b致：工程监理机构经考察,我方认为拟选择的分包单位具备承当以下工程的施工/安装资质和水平,可以保证本工程按建设工程施工合同第条款的约定进行施工/安装.请予以审查.分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的%合计附件：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料3、分包单位专职治理人员和特种作业人员的资格证书4、施工单位对分包单位的治理制度施工单位印章工程经理签字：年月日审查意见：专业监理工程师签字：年月日审核总见：工程监理机构印章总监理工程师签字：年月日表D.2.6

20、施工限制测量成果报验表工程名称：注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.编号:117致：工程监理机构我方已完成的施工限制测量,经自检合格,请予以查验.附件：1、施工限制测量依据资料2、施工限制测量成果表施工单位工程部印章工程技术负责人签字：年月日工程或部位名称施工限制测量内容备注审查意见：工程监理机构印章专业监理工程师签字：年月日表D.2.7工程材料、构配件、设备报审表工程名称：编号:注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.致：工程监理机构110于年月日进场的拟用于本工程部位的,经我方检验合格,现将相关资料报上,请予以审查.附件：1、工程材料、构配件或设备清

21、单2、质量证实文件3、自检结果施工单位工程部印章工程经理签字：年月曰名称生产厂商来源规格、型号主要技术参数数量拟用部位审查意见：工程监理机构印章专业监理工程师签字：年月曰致:片1s:表D.2.8隐敝工程/检验批/分项工程报验表编号:隐蔽工程/检验批/分项工程施工,经自检合工程监理机构格,请予以验收.:阔敝,柱质量检施货料口检验批质量检验资料口分项丁程流量检验资料施工单位工程部印章工程经理/工程技术负责人签字：验收意见:工程监理机构印章专业监理工程师签字：日日注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.119工程名称：编号:表D.2.9分部工程报验表致：分部工程,经自检合格,请我方

22、已完成工程监理机构予以验收.附件：分部工程质量检验资料施T单位项日部印童工程经理/工程技术负责人签字：验收意必专业监理工程师签字：日日日月月月年年验收意见:工程监理机构印章总监理工程师签字：注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.120致:工程名称：表我方接到编号为监理通知回复单质量/平安编号:作,请予以焦杳.整改情况说明：附件：证实文件资料的?监理通知单质量施工单位工程部印章工程经理/技术负责人签字：/平安?后,已按要求完成相关工复查意见:工程监理机构印章总监理工程师/专业监理工程师签字：注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.121表工程复工报审表工程监

23、理机构编号:致：工程名称:根据编号为?工程暂停令?所停工的足复工条件,我方申请于年月日复工,请予以审批.附件：证实文件资料施工单位工程部印章工程经理签字、执业印章:年审查意见：1、具备复工条件部位工序,现已满月月月日日日2、不具备复工条件3、满足以下条件后再报工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年审批意见：建设单位印章建设单位代表签字：年注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.122I.表致：根据施工合同约定,我方已完成施工进度方案报审表编号:工程施工进度方案的编制和批准,请予以审查.附件：口施工总进度方案口阶段性进度方案施工单位工程部卬章工程经理签字：年审杳意见：目

24、专业监理工程师签字：月年月审核章见心工程监理机构御章总监理工程师签字：年注：本表一式三份,工程监理机构、建设单位、施工单位各一份.123致：工程名称：表工程临时/最终延期报审表编号：工程监理机构根据施工合同条款,由于原因,我方申请工程临时/最终延期日历天,请予批准.附件：1、工程延期依据及工期计算2、证实材港t施工单位工程部印章面目经理签字、执业印章：审核意见：年月日口同意临时/最终延长工期日历天.工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日.口不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工.工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年月日审批意见：月日建设单位印章建设单位代表签字：¥

25、注：本表一式三份,工程监理机构、施工单位、建设单位各一份.124致:工程名称:工程款支付报审表编号:工程监理机构工作,建设单位应在月日前支付工程款共计大写现将相关资料报上,请予以审核.附件一口已完工程量报表口工程竣工结算证实材料口相应的支持性证实文件月月月月日日日日施工单位工程部印章工程经理签字、执业印章：审查意见：1、施工单位应得款为:2、本期应扣款为：3、本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师签字：年宙ITI心,工程监理机构御章总监理工程师签字、执业印章：年审批意见：建设单位印章建设单位代表签字：年注：本表一式三份,工程监理机构、施工单位、建设单位各一份.II.-*-i1251'致:工程名称:费用索赔报审表编号:根据施工合同条款,由于,请予批准的原因,我方工程监理机构索赔理由：附件：口索赔金额的计算口证实材料施工单位工程部印章工程经理签字、执业印章:年月日审核意见：O=Ia口/、同总此坝索赔.g口同意此项索赔,索赔金额为大写何意/、同不索赔日勺理由:附件：口索赔审查报告工程监理机构印章总监理工程师签字、执业印章：年审批意见：建设单位印章,:一,建设单位代表签字：年汪：木表一式三份,工程监理机构、施工单位、1建设单位各一份;126致:工程名称:我方已完成报审/报验表编号:工作,经自检合格,请予以审查附件；口施丁实验室证实资料口相关