护理工作核心制度自查情况汇报

1、护理部自查报告及整改措施我院根据上级文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下:一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题:1、简化操作流程，不能严格执行 三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度,交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底,操作仍需进一步提高,一次性物品的销毁不彻底、不规范。（二）服务质量方面存在不足:1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标，提升滞缓。、原因分析1

2、、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不 够,从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成 熟的具体表现。3、理论与实践两张皮”没有完全结合起来。三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念,大力倡导变 被动服务为主动服务的思想。具体措施:1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执 行按医院的规章制度处罚。2、结合我院开展的 优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务 的理念，提供主动服务,加强护理人员的责任心，提倡护理人员用爱心、细 心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先

3、进个人评选活动。3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务,在全社会树立医疗卫生 行业全心全意为人民服务的良好形象 ，做到 三好一满意”弘扬救死扶伤的人 道主义精神，促进医患关系和谐。（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善 适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提 高护理工作水平。具体措施:1、 要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作 的通知、综合医院分级护理指导原则 （试行）、住院患者基础护理 服务项目（试行）、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服 务规范的要求,切实加强护理管理,规范护理服务，夯实基础护理。2、建立健全

4、有关规章制度，明确岗位职责。1）医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2）建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规 范、标准。3）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作 标准,规范临床护理执业行为。4）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以 及住院患者满意度,将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3、 明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责,规范护理行为，改善护理服务4、明确临床护理服务内涵、 服务项目和工作标准。分级护理的服务内 涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察

5、、 治疗和护理措施、生活护理、 康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者 和社会参与评价机制。（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。具体措施:1、 开展护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、 综合医院分级护理指导原则（试行）、住院患者基础护理服务项目（试行）、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范等法 律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程 制定病人安全管理预案。3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组 定期检查制度落实情况和各环节

6、质量管理 ，把质量问题消灭在萌芽状态，消 除和减少隐患的发生。4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识 与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏 忽，都有可能造成无法挽回的损失。 定期召开安全分析会，让护理人员结合岗 位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念,鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励 制度,如隐瞒不报,则按相应制度惩罚。（四）加强护理 三基”三严”的学习考核。具体措施:1、强化理论考试和技术操作考核。2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。3、制订优惠政策，鼓励护

7、理人员参加成人高等教育以提高护理人员的 业务技术及理论知识。4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请 上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医 嘱不符的现象发生。具体措施:加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施:合力分工,加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施:1、一周一次核心制

8、度的学习。2、一周一次至少护理人员集体交接班。3、加大行政查房的检查督促力度。护理部自检自查报告现如今，民营医院如雨后春笋，迅速发展扩大，同时民营医院的特殊性给 管理带来了一定的难度。由于诸多方面的原因 ，存在各种护理安全隐患。如 何较好地解决一现状，本文从护理管理及本身两方面进行了分析 ，并对护理 安全隐患的防范提出了自己的浅见。随着民营医院不断的发展，在护理管理方面存在一定的难度，特别是护理安全方面存在诸多的隐患。 护理安全是指 在实施护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心 理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。医院护理工作者面临 着不但要为病人提供高质量的服务

9、，而且要有效防止各类护理差错发生这 两重要问题。新形势下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患,防患于未然,是护理安全的重要保证。保证护理安全是医院的立足 点和出发点。一、护理安全隐患的分析民营医院人员构成方面民营医院是近几年发展起来的，人员来源较广：其中护理人员来源于中小型医院，结构参差不齐，低年资、低学历的护士较多 高年资、高学历的较少，未受过规范化培训较多。部分护理人员是停薪留职 者,到期后就回到原单位工作，也有部分护理人员边工作边寻找待遇较高的 医院,人员流动性较大，这些因素对护理安全的管理是不利的。（一）护理管理方面一质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理

10、制度不完善,质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于民营医院成立时间不长，管理者来自不同的地方，大多数护士长较年轻，缺乏管理经验；由于学 历较低，外出学习机会不多,缺乏科学管理的知识。管理制度制定不完善 ,或 已有的制度落实不到位，监控措施较差；管理者缺乏对护士的法制教育和职 业道德教育，对病人存在的安全隐患预见性差；管理者对护士的专科素质的 培养不到位。二岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要 ，特别 是民营医院重视成本核算，另一方面护理人员流动性大,经常缺编。多数人不 在本地，存在积累假期现象，休息时往往不增加人员。这样使护理人员长期处 于超负荷工作，又不能休息，因此

11、就不能保证良好的工作状态。人员少护理工 作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。三患者行为管理因素。多数民营医院面向普通患者，例如我院面临的多 数是打工族，存在信息不对称。住院病人的管理较困难，有些病人未经主管医 生同意擅自离院。（二）护士个体方面的因素一护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，忽视了本属于病人的权 利，给病人造成有意或无意的伤害，在实际工作中缺乏自我保护意识。二护士综合知识水平偏低。护士资历浅，学历不高,缺乏经验，住院病人 往往存在多种疾病涉及到很

12、多专业的医疗问题，护士很难准确实施护理。 护士在与病人沟通中，由于缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了 病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。三责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺乏，护理技术操作不熟 练,不认真执行护理规范，护理措施不到位。四护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料 少,有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏 记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。二、加强安全管理对策一完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的问题， 护理部结合医院实际，制定护理质控标准、护理质量管理标准、护 理安全警示制

13、度，规范工作流程的各个环节。 加强护理三级质控，定期、不 定期进行质控检查，对存在的问题及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。二建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理差错 的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级人员严格要求、严格管理，促进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动,讨论安全隐患，制定防范措 施,消除隐患，以保证护理安全，对出现差错的个人给予安全警示，对出现的差 错要认真分析发生的原因，加强防范措施。三合理配置人力资源，改善超负荷工作状态。护理管理者应根据每个科 室的具体情况，合理配置人力资源。护士长对排班模式可以

14、进行尝试性改革 根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源,劳逸结合,适当安排休 息，缓解工作压力。四增强法制观念、依法管理。护理安全与法规有密切的关系。因护理 人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷和纠纷屡见不鲜。因此,要加强法制教育,增强护理人员的法律意识和法制观念，定期组织护士学习相关的法律法 规，尊重病人的权利，遵法守法,依法办事。五增强护士的理论知识和操作技能及综合知识水平。护理工作本身是 独立的工作，需要具备一定的理论知识水平和操作技能。护理管理者应有计划地培训,制定学习计划及学习目标，根据毕业不同年限制定学习目标，制定 学分手册,进行理论与实际的考核。 护理部对全院护士进行基础知识

15、的培训 和考核，科室负责专科技能的培训，每月科室要组织两次业务学习，由护理部 月质控进行考核科室业务学习的质量 ，定期进行护理查房。提高护士的理论 知识和专科技术水平。同时要求护士进行心理、人文科学和社会科学的学 习,拓宽知识面，提高综合知识水平，满足病人的身心需求。六规范护理记录的书写和管理。护理部根据上级主管部门的要求统一 护理记录格式。护理记录的内容要全面包括病人的症状、体征、情绪、心 理、饮食、睡眠、大小便情况、护理操作的内容、时间、关键步骤、宣教 和告知的重要内容等。病人入院时的首次记录一定注重客观资料的书写。危重病人护理记录、一般病人护理记录单按要求书写，记录要全面、真实、 客观、

16、准确、及时。护理记录的书写要与医生记录相符。护理部定期或不 定期检查,对存在的问题及时整改，定期进行护理记录研讨，统一标准并以书 面形式下发各科室。护理安全是病人的基本需要，是医院生存的根本，是患者择医的标准之一, 特别是民营医院尤其重要。抓好护理人员的安全教育 ，排除隐患,提高护 理质量是医院管理重要环节，要引起每个管理者的重视。因此,护理工作的每 个环节都应严格进行监控。应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理 安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的服务。医院优质护理自查报告2018年全院100%的病区已开展优质护理服务，护理部继续以 优质护 理服务示范工程”为平

17、台，我院护理部以人文为导向，认真落实部署，倡导温 馨服务，以精心,爱心,关心”来赢得病人的 舒心,安心,放心”四年来，护士对 生活护理的认识加强了 ，理解加深了，能够主动到病人身边询问、观察，和病 人的距离拉近了，关系和谐了 ；患者理念也在逐步转变，从接受、理解、配合 发展到由衷的感激之情。 在优质护理活动中，全院护士的思想认识和工作作 风得到了极大的转变，工作能力和业务水平得到了极大的提高 ，工作氛围和 护患关系得到了极大的改善,但我们深知取得的这些成绩同患者的需求还 有很大的差距，经过认真的反思与自查，护理部认为在护理工作的开展中自 身还存在很多不足之处，现将有关情况总结如下。、亮点:1、

18、优质护理，文化先行。特色护理文化沙龙，传承护理创新精神；开辟护 理文化墙，融洽医护患关系；建立护理园地,报道各科优质护理最新动态，以丰 富多彩的形式营造浓厚氛围。2、完善护士绩效考核和岗位管理制度，提高护理人员工作积极性。绩 效考核向临床倾斜，由院长倡议设立护理专项奖金；护理部在医院领导的大 力支持下,颁布“*市第四人民医院护理人员优质护理岗位绩效分配方案 该分配方案以护理工作量及科室护理质量考核结果为依据，计算并核发各护理单元优质护理绩效分配额度。3、 强化形象塑造。抓好 内强素质、外塑形象”。完善礼仪标准，开展礼 仪培训，树立良好的职业风貌。开展 微笑服务”打造四医微笑”提升医院护 理服务

19、形象。4、 规范护理标识。完善护理安全管理预警系统，科学地统一、规范、 细化、明确护理标识，不断提升护理工作效率。 根据临床需求，增加方便护士 的护理辅助用具。5、优质护理与考核培训双管齐下，为医院创新发展传递正能量。6、强化质量监控，注重细节管理。7、注重标杆管理，加强人文关怀。在“ 5.12护士节评选优秀护士。通过开展争先创优，树立护理 标杆”激发护理人员主动性、积极性，促进全科护理 服务质量的提高。管理者设身处地为护士解决工作和生活中的困难，充分理解、多激励并激发每个护士的主观能动性。开展护士长与护士谈心活动，营造良好的工作氛围，让护士快乐工作。二、优质护理工作愿景:1、深入开展护士岗位

20、试点，合理配置人力，建立紧急护理人力资源调配 库,用于应急事件的应对，以及根据病区护理工作量统计为标准进行护理人 员的临时调度。护士长巧用激励机制，凝聚护理团队精神，打造高素质的护理 团队。2、深化专科护理内涵：充分发挥专科护士的作用，各科室重视专科护理发展,制定等级评审口袋本，指导年轻护理人员更好更快地掌握专科知识和 技能。3、强化痕迹管理。各护理单元高度重视 ，根据方案要求结合医院实际 落实工作任务,进一步优化护理管理流程。 通过痕迹化管理帮助护理管理者 提高管理艺术和方法，保证保留优质护理相关的文字、图片、实物及其电子 文档等资料。护理管理者可以通过痕迹对比弥补不足 ，改进优质护理管理方

21、 法和艺术,提高优质护理工作成效和护理水平。4、护理部工作贴近临床，加强各科室之间的联席协作，特别是后勤保障 系统、医技之间的联系配合等。推进护理信息化建设 ，促优质护理服务再上 新台阶。5、严格考核,强化督导。护理部对优质护理活动开展情况进行指导检 查,注重患者的感受和效果评价，通过指导检查，及时纠正和解决发现的问题 坚持优质护理质量持续改进，改善护理服务，确保优质护理成效。6、护士人才库建设：选拔具有本科及以上学历、主管护师职称的临床 护理骨干进入护士人才库，根据每位护士的优势和个人意愿进行护理管理 或专科护理的外出进修，并承担一定的临床科研任务。7、优质护理树品牌，温馨服务促和谐。作为护

22、理管理人员，我们同样受到感染、接受洗礼。只有不断创造优质护理 服务氛围,不断培养、感染年轻护士 ，才能形成医院服务品牌。我们医院护理部将践行 四动”行动（真抓实干）、走动（多参观学习）、互 动侈现场交流）、感动（让六方满意）,切实把 以病人为中心”的护理服务理念 落到实处,进一步促进优质护理服务深入、持续的发展。每一个微笑，每一句 问候,每一次操作时的告知,都是我们打开患者心门的钥匙,以患者需求为己 任,用我们四医人的爱心和服务为病人撑起一片希望的蓝天，不断提升护理服务质量和品质。患者脸上满意的微笑、由衷的赞美和感谢，成为我们的动力和支柱。同时这些改变更让我们为之感动 ，为之快乐。护理工作是一

23、项精 细的工作，容不得我们大意，所以我们必须要具备慎独精神，随时自查自纠，及 时改正不足，发扬优点,才能提供更优质的服务。护理部自查报告和整改措施我院根据工作安排，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院 各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下:一、存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题:1、简化操作流程，不能严格执行 三查七对”制度。2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度,交接不清。3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。4、无菌技术观念不强,消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性 物品的销毁不彻底、不

24、规范。（二）服务质量方面存在不足:1、政治理论学习不够深入。2、服务宗旨不够牢固。3、业务失去追寻目标，提升滞缓。二、原因分析1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不 够,从而使自己的观念更新滞后。2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成 熟的具体表现。3、理论与实践两张皮”没有完全结合起来。三、整改措施（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念,大力倡导变 被动服务为主动服务的思想。具体措施:1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执 行按医院的规章制度处罚。2、结合我院开展的 优质护理服务示范工程”树立以病人为

25、中心的服务 的理念，提供主动服务,加强护理人员的责任心，提倡护理人员用爱心、细 心、耐心和责任心”服务于患者。3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务,在全社会树立医疗卫生 行业全心全意为人民服务的良好形象 ，做到 三好一满意”弘扬救死扶伤的人 道主义精神，促进医患关系和谐。（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善 适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提 高护理工作水平。具体措施:1、 要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作 的通知、综合医院分级护理指导原则 （试行）、住院患者基础护理 服务项目（试行）、基础护理服务工作规范

26、、常用临床护理技术服 务规范的要求,切实加强护理管理,规范护理服务，夯实基础护理。2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1）医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2）建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规 范、标准。3）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作 标准,规范临床护理执业行为。4）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以 及住院患者满意度,将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3、 明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责,规范护理行为，改善护理服务4、明确临床护理服务内涵、 服务项目和工作标准。分级护理的服务内 涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、 治疗和护理措施、生活护理、 康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者 和社会参与评价机