急性闭合性颅脑损伤诊疗指南

1、急性闭合性颅脑损伤诊疗指南【病史采集】1 .外伤情况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及 造成外伤的因素。2 .伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好 转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。3 .有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。4 .五官有无出血，有无脑脊液漏。5 .伤后的治疗及处理。6 .既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等 病史。7 .询问病史及体检完毕后，采用通用的GCS评分标准评分 （开颅者以术前状态为准）。【体格检查】1 .一般检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅， 是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。2. 头部损伤情况：五官有无出血及

2、脑脊液漏，有无开放性损 伤及颅骨凹陷性骨折等。3. 神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。 若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。【辅助检查】应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。1. 头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和 异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。2. 头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确 颅内血肿的部位和大小，连续CT扫描可动态地观察脑伤的发展 与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。3. 腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡 抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。4

3、. 颅脑超声检查：A型超声波检查出现中线波移位和病理波 有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态 观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做E型超声波检查。【诊 断】1 .轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)(1) 昏迷030分钟。(2) 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。(3) 神经系统和脑脊液检查无明显改变。2 .中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血， 无脑受压者)(1) 昏迷在12小时以内。(2) 有轻度神经系统阳性体征。(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。3 .重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血 肿)(1) 深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐

4、加重或出 现再昏迷。(2) 有明显神经系统阳性体征。(3) 体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。4 .特重型(重型中更急更重者)(1) 脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他 部位的脏器伤、休克等。(2) 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或 呼吸已近停止。5 .按格拉斯哥昏迷分级( Glasgow Coma Scale, GCS) 和伤 后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：(1) 轻型：13 15分，伤后昏迷在3 0分钟以内。(2) 中型：912分，伤后昏迷时间为3 0分钟至6小时。(3) 重型：38分，伤后昏迷在6小时以上或伤后24小 时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者

5、。(4) 特重型：35分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)自动4切题5遵嘱6闻声后3不切题4定位5睁眼（E ）刺痛后2杂乱3运逃避4应答（V）动(M)屈曲3无1单音节2伸直2无 1无1【治疗原则】1 .严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压 监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。2 .脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清 除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。3 .维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养 药物。4 .防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时气管切 开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。5 .防治泌尿系统感染。防治

6、应激性溃疡所致的消化道出血。6 .合理应用抗生素，防治二重感染。7 .降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药 物。8 .施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗)9 .开颅手术指征：(1) 广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍 无好转，甚至出现脑疝者。(2) 颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化 者。(3) 颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍 者。(4) 颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现 脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。(5) 额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部 脑膨胀者，可行额极颞极切除。【治疗结果】按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级(Glasgow Outcome Scale, GOS)，可分五级：I:死亡。植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。皿：重残，需他人照顾。W:中残，生活能自理。V:良好，成人能工作、学习。【疗效标准】1 .治愈：神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于 GO®级。2 .好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失 语