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1、心肌病急诊症状鉴别常规【临床分型】扩张型 (充血型 )心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。【主要病理生理改变】 非炎症性的心肌变性、坏死或肥大、间质纤维化,导致心排 血功能障碍,进而影响全身组织器官血供。【症状和体征】1扩张型 (充血型 )心肌病(1) 以心脏扩大、心力衰竭,心律失常为主要表现。视病程 不同临床表现不一。(2) 全身表现:疲乏无力。(3) 头部:头晕或头痛,甚或晕厥。(4) 呼吸:端坐呼吸、劳力性呼吸困难。(5) 心脏:胸痛、心慌、气短、不能平卧、各种类型的心律失常、心力衰竭表现。(6) 腹部:肝肿大伴搏动。(7) 四肢:水肿、体循环栓塞。(8) 肾脏:少尿。2肥厚型心肌病(1
2、) 全身表现:多数无明显全身症状,少数可有运动性晕厥、 猝死。(2) 头部:晕厥与头晕,多在劳累时发生(3) 呼吸:劳力性呼吸困难,严重呈端坐呼吸或阵发性夜间 呼吸困难。(4) 心脏:心悸和心绞痛,劳力后发作,硝酸甘油含化不但 无效且可加重,查体可闻及心尖收缩期搏动、收缩期细震颤 及心尖部收缩期杂音。3限制型心肌病(1) 全身表现:疲乏无力。(2) 头部:头晕或头痛。(3) 呼吸:劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难,咳嗽、 咯痰轻度咳嗽、咯痰。(4) 心脏:心慌、气短。心尖部吹风样收缩期杂音,少数心 尖部有收缩期细震颤。颈静脉怒张。(5) 腹部:腹痛、腹胀、腹水、肝肿大。(6) 四肢:下肢浮肿
3、。【病因】1扩张型 (充血型 )心肌病 特发性、病毒性心肌炎、变态反 应、高血压、营养不良。2肥厚型心肌病不明,可能因素有:遗传、内分泌紊乱。3限制型心肌病病因不明,有人认为系嗜酸细胞增多、变 性而引起的自身免疫性疾病。【院前处理】1心电监护。2吸氧。 3避免使用硝酸甘油。4确诊为肥厚型心肌病者,发生房颤使病情恶化者要尽快 电除颤。5左心衰竭者给予吸氧、速尿、吗啡 (具体参照急性左心衰 竭一节 ) 。【急诊检查】1监测 EKG 、HR 、RR 、SpO2、BP(N I) 、心肌酶谱、 ESR 2胸部 X 线。多普勒超声心动图。3同位素检查。4其他。【诊断】(一)扩张型 (充血型 )心肌病 1充
4、血性心力衰竭的病史。2心脏体征:心界扩大,第一心音减弱,心尖部收缩期杂 音,心衰重杂音增强。心衰减轻杂音减弱或消失。常有病理 性第三心音。3 X 线检查、超声心动图、心脏造影及同位素扫描示心 脏扩张,而无明显肥厚。4心电图示异位节律、传导阻滞、广泛ST-T 改变或有异常Q 波。5动脉栓塞现象6排除其他心脏病,或其他原因引起的继发性心肌病。(二)肥厚型心肌病1猝死家族史。2劳力型心绞痛用硝酸甘油不能缓解。3胸部 x 线示心影正常或扩大,左房扩大。4ECG 示左室肥厚,异常 Q 波。5超声心动图检查示心肌肥厚。 6心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差。(三)限制型心肌病1静脉压增高,颈静脉怒
5、张。 2肝肿大、腹水、下肢浮肿轻而大量腹水。3胸部 X 线示心脏正常或扩大呈球形。4 ECG 可正常。 【鉴别诊断】 冠心病; 高血压心脏病; 风湿性心脏病; 心包积液; 克山病;主动脉狭窄;室间隔缺损;其他。【急诊科治疗】(一)扩张型 (充血型 )心肌病 1预防感染,休息,防止发生心力衰竭。2.对症治疗:心力衰竭,予以强心、利尿剂,如收缩压 不低于 95mmHg 可用血管扩张剂。由于心肌变性、坏死、纤 维化,对地高辛耐受性差,宜用小剂量维持治疗;心律失常,根据类型选用合适药物;血压低可静脉滴注或泵人多 巴胺5mg25/g/ min :病程短,起病有发热者,可试 用 激 素 治 疗 ; p 受
6、 体 阻 滞 剂 。 收 缩 压 不 低 于 12.2kPa(90mmrnHg)者,可用美多心安 6.25mg,一日3次,3 5天增加剂量一次,最大可用到50mg,每日3次口服。(二)肥厚型心肌病1 镇静,防止过度精神紧张。2.B受体阻滞剂可减轻左心室流出道梗阻,改善左心室壁 顺应性及左心室充盈,也具有抗心律失常作用。3钙通道阻滞剂,异搏定 40rag 口服,每日 3 次,硝苯吡啶 10mg,口服,每日3次。能改善心室舒张功能,应注意观察 血压,以防血压降得过低。4对症治疗。三)限制型心肌病1 避免劳累,防止感染。2心力衰竭者予以强心、利尿、血管扩张剂。3对症治疗。【留观指征】1 经急诊处理症状缓解。2病因明确,无需进一步检查。3需要继续观察、治疗。【住院标准】1诊断不明确,高度怀疑为
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