鸡西市人民医院病历处罚考核规定

1、精选优质文档-倾情为你奉上新泰市人民医院病历质量考核处罚细则（2012版）为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部病历书写基本规范和山东省省卫生厅山东省省病历书写基本规范2010版医疗机构病历管理规定等法律法规，结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。1、 医务部负责牵头组织对运行及终末病历质量进行检查考核。2、 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。3、 考核处罚依据为医务部在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括医院组织的检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。4、 考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人，按照处罚金额的10%与科

2、室主任进行兑现。5、 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。6、 因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对责任人、科室主任加大处罚。7、 一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款处罚外，同时给予调离原医疗岗位到质控室脱学习一个月。具体罚款考核内容详见附件8、 本规定自下发之日起执行，医务部负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。9、 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限。附件一：

3、住院电子病历一般项目考核表一般项目质控内容罚款(元)住院记录缺住院记录50/份手术记录缺手术记录或有创操作记录50/份字迹潦草字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上50/份未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处），出现每一项。10首页医疗信息首页医疗信息未填写（空白首页）20/份传染病漏报100/份血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误50/份首次病程记录首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 10/份手术者查看病人的记录缺术前第一手术者查看病人的记录10/份麻醉记录单缺麻醉记录单50/份产科新生儿记录产科无新生儿记录500

4、/份死亡病例抢救记录缺死亡前的抢救记录100/份死亡病例讨论记录缺死亡讨论记录500/份危重病例科主任或主任（副主任）医师查房记录48小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录10/份疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记录72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录10/份重要价值的辅助检查报告单缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告50/份化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。10/份病历校正不正确的涂改病历10/份病历签名病历中模仿或代替他人书写或签名100/份病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书

5、，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）10/份书写病历拷贝行为计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误100/份病历记录缺失或记录内容前后矛盾整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾500/份有创检查（治疗）协议签字书缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名100/份手术协议签字书缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名500/份麻醉协议签字书缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名500/份输血治疗协议签字书输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书500/份手术部位确认流程表手术部位确认流程表缺签字20/份手术风险评估表内容不规范，缺少签字20

6、/份手术安全核查表内容不规范，缺少签字20/份临床路径缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录200/份单病种质量控制缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。200/份病历打印质量病案打印不清（有漏字、模糊）200/份病历管理伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。1000/份病历排序不规范10/份附件二：住院电子病历时限内容考核表 病历时效性质控内容罚款住院记录住院记录未在入院24小时内完成200/份 病程记录首次病程记录未在入院后8小时内完成200/份上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成10/份

7、首次副主任/主任医师查房记录未在入院72小时内完成10/份入院后首次沟通记录未在入院后48小时内完成10/份缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同10/份一级护理病程记录未1天至少一次记录100/份二级护理病程记录未2天至少一次记录100/份三级护理病程记录书写未3天至少一次记录100/份日常主治医师查房记录未少于2次/周200/份日常主任医师查房记录少于1次/周200/份阶段小结超过30日/次300/份转入记录未在转入24小时内完成200/份术前讨论未在手术前完成200/份术前小结未在手术前完成200/份术后病程记录未手术后3天内1次/日100/份术后首次病程记录未

8、即时完成300/份患者病情有变化、病情加重，给予处置后未及时记病程记录，未及时记抢救处理记录。500/份对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。200/份知情协意手术知情同意协议书未在手术前完成1000/份有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成1000/份输血知情同意协议书未在输血前完成1000/份死亡记录未在死亡后24小时内完成200/份附件三：住院电子病历内涵质量考核表内涵质量控制内容罚款住 院 记 录患者一般项目填写不全100/份主诉描述不准确，不规范100/份主诉与现病史不符200/份现病史发病诱因描述不清100/份现病史主

9、要疾病发展变化过程描述不清100/份缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录100/份发病后诊治情况记述不清100/份症状描述不全（如疼痛无要素）100/份既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷100/份缺个人史200/份个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷300/份缺月经生育史200/份缺家族史200/份家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷200/份三史后缺患者或家属签字300/份缺体格检查200/份体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征200/份体格检查顺序颠倒200/份体格检查记录有缺陷200/份表格病历体格检查记录有漏项200/份专科检查记录不准确或过简等200/份无辅助检

10、查记录或抄写缺陷200/份缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误300/份缺诊断日期100/份 病程记录首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简100/份首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简100/份查房记录有缺陷或内容过简；100/份病程记录中重要的病情变化未记录200/份病程记录中重要的诊疗措施未记录200/份病程记录中未反映更改重要医嘱的理由200/份病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况200/份抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职

11、称等。200/份有会诊医嘱缺会诊记录单500/份会诊记录有缺陷200/份病程记录未反映会诊意见及执行情况200/份特殊检查（治疗）操作记录有缺陷200/份术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷200/份麻醉记录有缺陷200/份择期手术缺术前小结记录300/份中等以上手术无术前讨论记录300/份手术记录内容有明显缺陷500/份缺术后记录或记录有明显缺陷200/份术后病程记录有缺陷200/份缺术后连续3天病程记录（每缺1天）100/份术后3天内无上级医师查房记录100/份死亡讨论记录有缺陷200/份缺出院前一日（或当日）病程记录100/份缺出院前上级医师查房同意出院的记录100/份缺封闭病程记录100/

12、份病历中空白处未封闭100/份阶段小结内容有缺陷200/份缺交（接）班记录300/份交（接）班记录内容有缺陷200/份缺转出（入）记录300/份转出（入）记录内容有缺陷200/份表格使用错误100/份医疗表格无统一编号或标题名称不规范100/份病历内容未用中文和医学术语书写100/份知情协意输血知情同意协议书内容有缺陷或内容过简200/份出院记录记录缺某一部分内容100/份记录某一部分内容不全100/份辅助检查缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在病历回报后立即归入病历）1000/份手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单500/份报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷100 /份辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失200/份医嘱部分检查报告单与医嘱或病程不符合者200 /份医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗内容不符合者200 /份医嘱单内容、签名不规范。100 /份医嘱中非医嘱内容100/份附件四：门诊电子病历考核项目序号缺陷内容罚款1.门诊就诊，未书写门诊电子病历500/份2.门诊电子病历未及时打印200/份3.病历未及时手工签名100/份4.患者检查或检验完成后，未及时在病历中记录200/份5.门诊电子病历既往史、过敏史未填写100/份6.门诊处置或有创操作等未在病