医疗机构换证申请书

1、医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登 记 号(医疗机构代码 )申请日期年月日中华人民 _ 卫生部制表 1 医疗机构简况所有制形式（ 1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（ 5）其他 （） 隶属关系（1）中央属 (2) 省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区 ( 盟) 属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（ 9）其他（）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员（）医疗机构地址服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他备注表 2 医疗机

2、构诊疗科目申报表请在口中划“”代码 诊疗科目 备注代码诊疗科目备注 口 02 全科医疗科口0706 小儿肾病专业 口 03. 内科口 0707 小儿血液病专业 口0301 呼吸内科专业 口 0708 小儿神经病学专业 口 0302 消化内科专业 口 0709 小儿内分泌专业 口 0303 神经内科专业 口0710 小儿遗传病专业 口 0304 心血管内科专业口 0711 小儿免疫专业 口 0305 血液内科专业 口 0712 其他 口 0306 肾病学专业 口 08小儿外科口 0307 内分泌专业口 0801 小儿普通外科专业口 0308 免疫学专业口 0802 小儿骨科专业口 0309 变态

3、反应专业口 0803小儿泌尿外科专业口 0310 老年病专业口 0804 小儿胸心外科专业 口 0311 其他 口 0805 小儿神经外科专业口 04. 外科口0806 其他 口 0401 普通外科专业口 09儿童保健科口 0402 神经外科专业 口 0901 儿童生长发育专业 口 0403骨科专业口 0902 儿童营养专业 口 0404 泌尿外科专业 口 0903儿童心理卫生专业 口 0405 胸外科专业 口 0904 儿童五官保健专业 口 0406 心脏大血管外科专业 口 0905 儿童康复专业 口0407 烧伤科专业 口 0906 其他 口 0408 整形外科专业 口 10眼科口 040

4、9 其他 口 11耳鼻咽喉科口 05 妇产科 口 1101 耳科专业 口 0501 妇科专业口 1102鼻科专业 口 0502 产科专业口 1103 咽喉科专业 口 0503 计划生育专业 口 1104 其他 口 0504 优生学专业口 0505 生殖健康与不孕症专业口12口腔科口 0506 其他 口 1201 口腔内科专业口 06妇女保健科 口 1202 口腔颌面外科专业 口 0601 青春期保健专业口 1203 正畸专业 口 0602 围产期保健专业口 1204口腔修复专业 口 0603 更年期保健专业口 1205 口腔预防保健专业 口 0604 妇女心理卫生专业 口 1206 其他 口

5、0605 妇女营养专业 口 12皮肤科口 0606 其他 口 13. 01 皮肤病专业口 07儿科 口 1302 性传播疾病专业 口 0701 新生儿专业 口1303 其他 口 0702 小儿传染病专业口14医疗美容科口 0703 小儿消化专业 口 1401 美容外科专业 口 0704 小儿呼吸专业 口 1402 美容牙科专业 口 1403 美容皮肤科专业 口1404 美容中医科专业代码 诊疗科目备注 代码诊疗科目备注口 15精神科口 31.病理科口 15. 01精神病专业口 32. 医学影像科口 1502 精神卫生专业 口 3201 X 线诊断专业 口 1503 药物依赖专业 口 3202

6、CT 诊断专业口 1504 精神康复专业口 3203 磁共振成像诊断专业口 1505社区防治专业口 3204 核医学专业口 1506 临床心理专业口3205超声诊断专业口1507司法精神专业口3206心电诊断专业 口 15. 08其他 口3207脑电及脑血流图诊断专业口16.传染科 口3208神经肌肉电图专业口 1601肠道传染病专业口1602呼吸道传染病专业口 1603肝炎专业口1604虫媒传染病专业口1605动物源性传染病专业口 1606蠕虫病专业口1607 其他 口 17结核病科口 18地方病科口 19肿瘤科 口 20.急诊医学科口 21康复医学科口 22运动医学科口 23职业病科口 2

7、301 职业中毒专业 口 2302 尘肺专业口 2303 放射病专业口 2304 物理因素损伤专业 口 2305 职业健康监护专业 口 2306其他 口 24临终关怀科 口 25特种医学与军事医学科口 26麻醉科 口 30医学检验科 口 3001 临床体液、血液专业 口 3002 临床微生物学专业 口 3003 临床生化检验专业 口 3004 临床免疫、血清学专业 口 3005 其他口 3209 介入放射学专业 口 3210 放射治疗专业 口 3211 其他 口 50中医科口 5001 内科专业 口 5002 外科专业 口 5003 妇产科专业口 5004 儿科专业口 5005 皮肤科专业口

8、5006 眼科专业口 5007 耳鼻咽喉科专业口 5008 口腔科专业口 5009 肿瘤科专业口 50. 10 骨伤科专业 口 5011 肛肠科专业 口 5012 老年病科专业 口 5013 针炙科专业 口 5014 推拿科专业 口 5015 康复医学专业 口 5016 急诊科专业口 5017 预防保健科专业 口5018 其他 口 51民族医学科口 5101 医学口 5102 藏医学口 5103 蒙医学口 5104 彝医学 口 5105 傣医学 口 5106其他口 52中西医结合科表 3 人员情况表 14医疗机构换证申请登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号申请

9、日期年月日中华人民 _ 卫生部制登记号（医疗机构代码） 所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作（ 5）其它（ ） 录属（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（ 4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（8）村属（ 9）其它（） 主管单位名称服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会 +境外人员（ ） 医疗机构地址服务方式 门诊急诊 住院家庭病床巡诊 其他 床位数牙科诊椅数 备注附表 14-2-1医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 01. 02. 03. 03.

10、01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.11 04. 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.09. 05. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 06. 06.01 06.02 06.03 06.04 06.05 06.06 07. 07.01 07.02 07.03 07.04诊疗科目备注代码 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.1007.11 07.12 08. 08.01 08.02

11、 08.03 08.04 08.0508.06 09. 09.01 09.02 09.03 09.04 09.05 09.06 10.11. 11.01 11.02 11.03 11.04 12. 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 13. 13.01 13.02 13.03 14.诊疗科目小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他备注预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他小儿外科小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他外科普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他儿童保健科儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿 童康复专业 其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他口腔科口腔内科专业 口腔颌而外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他妇女保健科青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业