白沙县人民医院护理文件书写督导检查4.23.2.1-副本

1、检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科检杳时间2022-9-16存在问题：1、病程中缺科主任或副主任医师以上人员签名。2、病程语句条理不清晰。原因分析：1. 责任心不强。2. 病历漏项。改良措施：1、加强工作责任心，要求各医师掌握病历书写标准。2、科室质控小组认真指导、整改。效果评价：经过整改，以上问题得以改善。自查科室内科检查人员签名评价时间自查工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科检杳时间2022-06-22存在问题：1、主要诊断选择不正确。2、现病史记录不详细。原因分析：1、病历书写不认真、工作责任心不强。2、岗位职责落实不到位。改良措施：1、加强工作责任心，科室质控小组应加强对

2、医师病历书与指导、培训。2、落实奖惩制度。效果评价：经过整改，以上问题得以改善。自查科室内科检查人员签名评价时间检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科督查时间2022-3-10存在问题：1、现病史描述过简。2、体格检查记录有缺陷遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的 阴性体征、体格检查顺序颠倒。3、没有采集联系人及联系 。原因分析：1、医师病史米集不认真、不详细。2、就诊患者过多，不能及时书写。改良措施：1、加强工作责任心，要求上级医师进行指导培训。2、要求质控医师、质控护士进行把关，并要求医师多看、多学习 专科相关知识。3、提高医护人员自身素质和业务水平的培训。效果评价：经过整改，以上问题

3、得以纠正。自查科室内科检查人员签名评价时间检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科督查时间2022-12-23存在问题：1、存在上级医师签名不及时现象。2、现病史描述有缺陷发病诱因描述不清、病症描述不全、主要疾病开展变化 过程描述不清、缺与本次入院有关的重要阴性记录、发病后诊治情况描述不清、 发病以来患者一般情况的扌田述欠缺。原因分析：1、工作责任心不强。2、理论知识不扎实。改良措施：1、落实三级医师负责制。2、加强工作责任心，要求科室主任加强理论知识指导、培训。效果评价：经过整改，理论知识已有强化。自查科室内科检查人员签名评价时间检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科督查时间202

4、2-09-25存在问题：1、初步诊断书写有缺陷。2、辅助检查抄写有缺陷。3、首次病程记录中主要诊断、鉴别诊断及诊疗方案；首次病程记录 无签名。原因分析：1、工作责任心不强。改良措施：1、加强工作责任心，要求科室主任加强理论知识、及病历书写标准指导、培训。效果评价：经过整改，理论知识已有强化。自查科室内科检查人员签名评价时间检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科督查时间2022-06-18存在问题：1、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和治疗依 .。2、存在上级医师签名不及时现象。原因分析：1、工作责任心不强，理论知识不扎实改良措施：1、落实三级医师负责制。2、加强病历书写标准培训。

5、效果评价：经过整改，理论知识已有强化。自查科室内科检查人员签名评价时间检杳工程住院病历书写标准监督检查自查科室内科督查时间2022-03-24存在问题：1、病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见。2、异常结果无分析及相应处理意见。3、病程中未反映更改重要医嘱的理由。原因分析：1、工作责任心不强，敷衍了事。2、理论知识不扎实。改良措施：1、落实三级医师负责制。2、加强工作责任心，要求加强理论知识指导、培训。效果评价：经过整改，有强化。自查科室内科检查人员签名评价时间职能部门督导检查情况表督导工程门急诊病历书写标准监督检查督导科室门急诊科室督查时间2022-6-25存在问题：1、门急诊病案首页书写

6、欠工整、有涂改、刮痕。2、个别选项漏项。原因分析：1、医师工作责任心不强。2、就诊患者过多，医师不及时书写。改良措施：1、加强工作责任心，要求科主任落实岗位职责制。2、落实奖惩制度。效果评价：经过整改，已有所加强。职能部门医务科、质控科、病案室督查人员签名评价时间职能部门督导检查情况表督导工程门急诊病历书写标准监督检查督导科室门急诊科室督查时间2022-9-25存在问题：1、病历潦草、有涂改。2、主述描述不详细。3、病历书写不及时、个别漏项。原因分析：1、就诊患者过多、医师书写不及时。2、工作责任心不强。改良措施：1、加强工作责任心，科室主任加强监督指导。2、落实奖惩措施。效果评价：经过整改，以上问题得以纠正。职能部门医务科、质控科、病案室督查人员签名评价时间职能部门督导检查情况表督导工程门急诊病历书写标准监督检查督导科室门急诊科室督查时间2022-12-24存在问题：1、字迹潦草、有涂改。2、现病史有缺陷、描述不详细。3、病历书写不及时。原因分析：1、工作责任心不强，纪律散漫。2、门急