上颈椎损伤患者的围术期护理

1、上颈椎损伤患者的围术期护理周传敏陈艳红（双鸭山煤炭总医院155100）上颈椎损伤通常指C1-3的损伤，常见的上颈椎损伤包括寰枕关节脱位、横韧带损伤、寰枢关节脱位、寰椎骨折、枢椎齿状突骨折、枢椎创伤性滑脱、侧块骨折、椎体骨折等,以及同时伴有上述骨折脱位的叠加损伤1。由于上颈椎的解剖结构复杂,且与多种重要的组织结构毗邻,如延髓和脊髓等,急性严重的上颈椎损伤如合并中枢神经损伤,通常是致命的。长期以来上颈椎损伤手术治疗一直被认为是脊柱外科的高难度、高风险领域。开展上颈椎损伤手术37例,经过手术前后的精心护理,取得良好的治疗效果。1 资料与方法本组患者37例,其中男27例,女10例。年龄15-61岁,平

2、均37.3岁。其中寰椎骨折合并寰椎横韧带损伤3例,寰椎横韧带损伤2例,陈旧性寰枢关节旋转性脱位1例,齿状突骨折21例,Hangman骨折10例。术前临床表现或MRI显示有脊髓受压表现者13例。脊髓损伤按照Frankel分级法,A级3例，B级1例,C级4例,D级5例。2 术前护理2.1 心理护理在手术前向患者详细说明手术治疗的目的在于减少外伤对人体的损害,多向患者介绍本科室的治疗经验和成功病例。必要时可以请术后患者介绍切身体会,帮助患者消除恐惧心理,稳定情绪,更好地配合各项治疗。2.2 保持正确的体位和有效的牵引本组所有患者均行颅骨牵引,重量为3-5kg。颅骨牵引前头部常规备皮、消毒。牵引中始终

3、保持牵引绳、头、躯干成一直线,切勿使颈部扭曲,以免导致或加重脊髓损伤。护士每班检查牵引绳的松紧,一旦有松动应及时拧紧,以防松脱。保持牵引绳在滑槽内,防止牵引弓抵住滑轮或床头。牵引锤应悬空,防止着地或抵触床栏。翻身时（术前）需3人协同,1人站在患者头顶,保护好头颈部,拉紧牵引弓,放下秤砣;另2人同时站在患者的一侧;3人朝一个方向翻身,保持动作协调。务必保持患者身体和颈椎纵轴的一致性,持续保持颈椎的轻微牵引状态,严禁躯干和颈部扭曲旋转,防止骨折的椎体后缘和突出的椎间盘向后方压迫颈髓2。用2%安尔碘消毒针眼2次/d,两针眼处不需要覆盖任何敷料,防止针眼皮肤的感染,如牵引针有移动,要消毒牵引针后再纠正

4、并移动位置。颈椎外伤牵引时,骶尾部和后枕部是主要着力点,也是牵引后容易出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁,指导并协助患者抬臀,枕后可垫波浪型水枕,定时放松枕颌牵引,对骶尾部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上主动活动四肢。2.3 气管推移训练前路手术需长时间将气管拉向非手术侧以暴露椎体,长时间牵拉气管,术后容易造成呛咳、喉头剧烈疼痛,或因局部水肿产生呼吸困难,所以术前开展气管推移训练十分必要3。训练时用一侧手的4指将气管向非手术切口侧推移,要使气管和食管推移过中线。推移时要注意力量适中,避免发生呛咳和咽喉疼痛。每次推移气管过中线应保持30-60S,放松气管回原位休息30-6

5、0S,再重复动作。术前1-2d开始，3-4次/d,10-15min/次，逐渐增加到30-40min/次4。患者自行训练有困难者由家属或医务人员协助。2.4 呼吸功能训练为降低肺部感染和肺不张等并发症的发生,术前应指导患者进行呼吸功能训练,增加肺活量、改善肺功能。笔者常用的方法有深而慢的腹式呼吸训练、人工阻力呼吸训练及有效咳嗽训练5。术前3种呼吸训练方法交替进行,3-5次/d,5-10min/次。3 术后护理3.1 体位护理术后保持头、颈、躯干在同一水平,避免颈部扭曲或过伸。搬运时至少有3个人协作，以保证头颈中立位。术后6h后可协助仰卧和45°半侧卧。翻身时由专人保护固定头颈部,

6、采取轴线翻身,防止脊柱扭曲。注意观察患者有无面色青紫、口唇发绀、胸闷、四肢麻木等表现,如有此情况立即置患者平卧位,汇报医生进行处理。根据手术方式决定卧床时间。3.2 生命体征监测术后入复苏室待完全清醒后回病室,持续心电监护72h,每15-30min监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度,每1h观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常,特别要注意观察血氧饱和度。警惕呼吸睡眠暂停综合症,夜间加强巡视,当呼吸小于10次/min时,及时唤醒患者6。并注意观察创面有无渗血、出血。记录引流量和尿量,评估出入量是否平衡。3.3 脊髓神经功能观察术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况,评估手

7、术减压效果。多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善,也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有所减退,多与手术后脊髓水肿有关。可于术后3d内,预防性使用甘露醇等脱水剂或激素类药物。如发现肢体有麻木加重、活动障碍应及时通知医生,以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。3.4 切口引流管的护理颈椎术后为避免创面渗血对脊髓、气管造成压迫,常规放置引流管行负压引流。引流管一般放置24-48h。应严密观察切口有无红月中、渗液、渗血等。检查切口周围皮肤张力有无增高,当发现张力增高时应通知医生,给予脱水消肿治疗。保持负压引流有效,防止堵塞及逆行感染。记录引流量、颜色和性状,如血性引流液>100mL/h、连续

8、3h提示有出血可能,需立即报告医生。如引流液颜色为淡血性或洗肉水样,24h引流液超过500mL,应考虑有脑脊液漏。3.5 饮食护理颈椎前路手术由于术中牵拉气管、食管,或麻醉插管引起咽喉部粘膜损伤水肿,患者可出现一过性咽喉痛及吞咽困难。因此术后24-48h内指导患者多食冷饮,以减轻咽喉部的充血水肿7。进清淡易消化半流质饮食,避免辛辣刺激食物及甜食,以减少患者呛咳和痰液,同时注意食物温度不宜过烫,以免加重咽喉部水肿,待疼痛减轻后进普食。对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。参考文献1许建中.上颈椎骨折脱位治疗的相关问题J.中华创伤杂志,2007,23:6.2贾连顺.现代颈椎病科学M.上海:上海远东出版社,1993:176.3刘建华，李丽，张延琴.气管推移训练对颈前路手术的影响J.解放军护理杂志，2001,18(6):10.4王谊，傅声帆，黄孔阳，等.4例经皮穿刺内固定治疗上颈椎损伤患者的护理J.中华护理杂志,2005,40(9):659.5王谊，黄孔阳,傅声帆，等.扩大操作口胸腔镜下脊柱前路手术患