河北省工程质量监督用表格

1、附件1河北省房屋建筑和市政基础设施质量监督管 理实施办法附件（修订后）1、工程质量监督手续申报表2、工程质量监督手续审查表3、工程质量监督手续受理单4、工程质量监督手续不予受理单5、工程质量监督书6、工程质量监督工作计划7、工程质量监督交底记录8、工程质量监督记录9、原材料（构配件）监督抽测记录表10、工程实体监督抽测记录表11、工程质量整改通知书12、工程暂停施工通知书13、工程质量问题整改报告14、工程质量问题整改情况核查确认单15、工程复工通知书16、工程竣工验收监督通知书17、工程竣工验收监督条件核查记录18、工程竣工验收监督记录19、工程质量监督报告20、不同类型工程描述内容（注：住

2、宅工程分户验收、施工现场量化考核、专家评价验收、质量 终身责任承诺书、法定代表人授权书、质量终身责任信息档案制度分别按 照相应文件中规定的表单样式执行）工程质量监督手续申报表（一）工程项目基本情况表建设单位（公章）：项目名称项目编号I1 -r-h 0/R1壬4口单位工程名称结构类型 剪力墙框剪 钢结构木结构 索膜结构筒体结构 其他建设地点市 县（区）路（街）工程类别房屋建筑，程O一般公共建筑O住宅工程O高耸构筑工程市政基础设施工程O城市道路工程O给水排水工程O垃圾处理工程O地铁轻轨工程O风景园林工程O其他建设性质建建建复建 新扩改恢迁 OOOOO工程性质O政府重点工程c1校安工程O大型公共建筑

3、工程O保障性住房工程O一般工程施工单位 承包性质O总承包 。专业承包承包内容CJ地基处理 O桩基础O安装工程 O建筑幕墙 O装饰装修 O其他合同价款 （万元）计划开工时间计划竣工时 间监理合同备 案登记编号施工合同备案 登记编号地质勘察 报告编号施工图审查 合格书编号工程描述见附件20工程等级O一级O二级O三级工程质量责任主体及相关单位名称法定代表人组织机构 代码证号资质等级建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位检测单位施工图审查 单位预拌混凝土 单位备注填表人：联系人：联系方式：填表日期:-#-（二）工程质量管理关键岗位人员资格审查表一建设单位（公章）：单位职务姓名身份证号 手机号码资格证

4、书 名称及等级资格证书 编号建设单位项目负责人项目技术负责人施工 单位项目经理O一级建造师O二级建造师O房屋建筑工程。市政基础设施工程项目技术负责人监理单位总监理工程师O国家O省级O房屋建筑工程。市政基础设施工程总监理工程师代表勘察 单位项目负责人设计 单位项目负责人检测 单位项目负责人施工图审 查单项目负责人预拌混凝 土单位项目负责人（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码）填表人：联系人：联系方式：填表日期：建设单位（公章）：单位职务姓名身份证号资格证书 名称及等级资格证书 编号手机号码建设 单位施工 单位（以下分别填写土建工程、设备安装、装饰装修、 巾政工程质重检查

5、贝；施 工员；见证员；取样员等）（各类质量员须填写手 机号码）监理 单位（以下分别填写各专业 监理工程师）（专业监理工程师须填 写手机号）（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码）填表人:联系人:联系方式:填表日期:-5-附件4工程质量监督手续审查表项目名称单位工程名 称审查内容审查结果1、施工图设计文件审查报告及合格书。符合要求。不符合要求2、备案的施工合同。符合要求。不符合要求3、备案的监理合同。符合要求。不符合要求4、工程质量监督手续申报表、工程质量责 任主体资质证书及相关人员资格证书。符合要求。不符合要求5、建设单位组织机构代码证。符合要求。不符合要求6、见证取样

6、送检见证人授权书。符合要求。不符合要求7、质量终身责任承诺书。符合要求。不符合要求8、法定代表人授权书。符合要求。不符合要求9、（以下为各监督机构自行增加的审查内 容）。符合要求。不符合要求。符合要求。不符合要求审查结论。符合要求。不符合要求审查人审批人审批 日期年 月日工程质量监督手续受理单注册编号:你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料已经我站查验受理，请凭此单办理施工许可 手续。请你单位在取得施工许可后 个工作日以内，将施工许可证复 印件（正、副本各一份加盖单位公章）提交我站，接受我站对该工程的监 督检查。（监理单位账号：初始密码：）（施工单位账号：初始密码：）（公章）年 月 日工程质

7、量监督手续不予受理单编号:你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料经我站查验，不予受理，原因如下（公章）工程质量监督书我站自即日起委派 等一名监督员组成监督组，对你单位的 项目/工程实施质量监督。该项目/工程监督编号为。工作联系电话：效能监督电话：（公章）年 月 日签收人：签收日期： 年 月 日注：该件一式2份，建设单位和监督机构各1份-9-附件6工程质量监督工作计划（一）项目名称单位工程 名称建设地点建设性质工程类别工程性质结构类型工程描述计划编制 依据1、房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定和河 北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督实施办法；2、经审查合格的施工图设计文件及相关资料

8、；3、本地区的工程质量状况和本工程特点；4、参建单位的工程质量保证能力。计 划 内 容监督 交底 事项质量 行为 监督 的主 要内 容工程质量监督工作计划（二）计 划 内 容实体质 量监督 的主要 内容主要建 筑材料 和构配 件监督 的内容工程竣 工验收 监督的对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收标 准等情况进行现场监督。主要 内容监督人员:审核人:审批人:批准日期:-13-附件7工程质量监督交底记录项目名称项目编号单位工程 名称形象进度交底时间年 月日交底地点监督交底事项计划交底 事项增加交底 事项建设单位 人员施工单位 人员监理单位 人员其他人员监督人员工程质量监督记录项目名称抽查

9、日期年 月日单位工程名称形象进度抽查内容：（工程实体注明具体部位、注明抽查资料名称） 彳讨：实体：材料：序号问题类别问题描述（逐条说明）违反法律法规、强制 性标准条文号规范性文件文号。彳讨 。原材料。实体。彳仆 。原材料。实体。彳仆 。原材料。实体。彳仆 。原材料。实体监督 处理 意见。未见异常。 责令整改，由建设或监理单位复查并书面回复。 责令整改，由监督机构（主管部门）现场核查。 责令暂停施工整改。 对建议处罚。责任 主体 人员建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位其他单位监督人员:附件9原材料（构配件）监督抽测记录表项目名称：序 号抽测日期监督 人员抽测 材料 名称生产厂家经销商型号规

10、格委托检测 单位检验结果是否合格不合格指标实测值。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否。是。否工程实体监督抽测记录表项目名称:厅P抽测单位抽测日期抽测人单位工程 名称抽测 部位检验项目标准要求实测值检测结果附件11工程质量整改通知书质监（）改字第 号在 年 月日监督执法检查中，发现你单位的 工程存在以下质量问题：1>2.3>4、现责令立即改正/立即改正并委托检测，于一年一月日前整改完毕，整改完毕后 问题由建设或监理单位复查并将整改及复查情况报我站；问题书面回复整改情况后由监督机构（主管部门）现场核查。监督人员：接收人签字：年 月 日年 月日

11、附件13工程暂停施工通知书质监（）停字第 号在 年月日监督执法检查中，发现你单位的工程存在以下质量问题：现责令暂时停止施工，整改完毕后将整改结果报质监站核查，未经质监站 核查同意，不得擅自复工。监督人员：签发单位：（公章）接收人签字:附件15工程质量问题整改报告质监站：我单位已按工程质量整改/暂停施工通知书（质监（）改/停字第 号）要求，完成了对 工程质量问题的整改，现将整改 情况报告如下，请审查。负责人员签字：责任单位公章：年 月 日附件17工程质量问题整改情况核查确认单经核查，工程质量整改通知书（质监（）改字第 号）所列问题，已对现场/书面核查完毕。备注：监督人员:年 月 日附件#工程复工

12、通知书质监（）复字第 号经核查，工程暂停施工通知书（质监（）停字第 号）所列你单位工程的质量问题：。已经确认整改完毕，同意恢复施工。部分仍需继续整改，同意恢复施工。监督人员：签发单位：（公章）年 月 日接收人签字：年 月日附件21工程竣工验收监督通知书质监站：我单位的 工程已具备竣工验收条件，拟定于年 月 日 时，在 组织竣工验收。请贵单位对竣工验收工作予以监督。验收组人员名单如下：联系人:联系电话:（建设单位公章）工程竣工验收监督条件核查记录（一）项目名称单位工程名称抽查资料编号 及名称发 现 问 题 记 录核查处理意见口未见异常口责令整改，并补充完善资料口建议处罚核查人员签字核查日期年 月

13、曰工程竣工验收监督条件核查记录（二）核查内容核查结果1、建设工程施工许可证。有 。无2、施工单位的工程竣工报告。有 。无3、监理单位的工程质量评估报告。有 。无4、勘察、设计单位的质量检查报告。有 。无5、抽查监理单位的监理资料，未发现异常。是 。否6、抽查施工单位的技术档案和施工管理资 料，未发现异常。是 。否7、抽查工程使用的主要建筑材料、建筑构 配件和设备的进场试验艮告，未发现异常。是 。否8、施工单位签署的工程质量保修书。是 。否9、建设单位按合同约定支付工程款证明。是 。否10、住宅工程分户验收合格，建设单位按户 出具住宅工程质量分户验收表。是 。否11、主管部门责令整改问题全部整改

14、完毕。是 。否核查结论。符合验收条件。不符合验收条件"人员签字U年 月 日附件#工程竣工验收监督记录项目名称项目编号单位工程 名称监督时间责 任 主 体 验 收 意 见验收内容检查情况质量控制资料及 结构安全和主要 使用功能抽查 报告观感质量验收综合验收结论专家评价 意见留存资料1、永久性质量责任标牌照片。2、专家评价意见表。责任人 签字建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位其他单位工程竣工验收监督记录监督内容检查情况验收的程序验收的组织形式执行验收标准情况监督处理意见。1、未见异常02、责令建设单位组织相关单位处理发现问题并回复03、责令立即整改，并重新组织竣工验收口4、建议处罚

15、监督人员附件19编号:工程质量监督报告单位工程名称：监督编号：监督机构：报告日期：年 月 日基本情况项目名称单位工程 名称建设地点工程描述工程性质工程施工 许可证号竣工验收 合格时间年 月曰工程质量责任主体及主要责任人单位名称质级 资等法定 代表人工程项目负责人姓名资格证书 名称资格证书 编号设位 建单工位 施单监理 单位勘察 单位设计 单位检测 单位施工图 审查 单位预拌 混凝土 企业建设工程质量监督情况报告项目报告内容工程监督 抽查情况已按监督工作计划实施监督，在监督抽查中发现的工程质量问题 已经处理完毕。工程竣工 验收监督 情况经监督，由建设单位组织的工程竣工验收的组织形式、程序等符 合有大规定。工程情况 备注工程质量监督人员姓名岗位类别监督员岗位 证证件号码监督员行政执 法证证件号码签字监督工作 起止日期年 月日至年 月 日监督机构 审核意见年 月 日监督机构 审批意见同意上报备案机关备案。（公章）年 月 日附件#不同类型工程描述内容序号工程类型工程描述1房屋建筑工程一般公共建筑层数（地上）一层，层数（地下）层身度 m ,建筑面积m2o2住宅工程层