急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐

1、急性冠脉综合征ACS的概述及最初评价和治疗推荐ACS通常起因于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脉痉挛明显降低冠脉的血 流，导致缺血性胸痛。冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血 栓和次全闭塞性血栓有关；心电图表现为ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死（STE Ml）患者最终多数演变为 Q 波心肌梗死而少部分演变为非0波心肌梗死；非 ST抬高的患者为UA或NSTEMI其中NSTEMI患者最终多数演变为非 Q 波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。本章重点阐述NSTE-ACS临床实践指南包括 NST ACS前的最初治疗、NSTEACS发作时和住院期间的诊治， 二级预

2、防和长期治疗计划。2最初评价和治疗推荐2. 1临床评估和初步评价I类推荐：疑似 ACS的患者应该基于 ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院及有助于治疗方案的选择（证据级别B,简称B）。2. 2急诊或门诊就诊推荐I类推荐：疑似 ACS并高危特征的患者，如持续胸痛、 严重呼吸困难、晕厥/先兆晕厥或心悸，应立即到急诊室就 诊及如果可行则由急救医疗服务转运（C）。11 b类推荐：症状不严重的患者，依据临床情况可以考 虑转运至急诊室、胸痛中心或可以进行充分评价的医疗服务 机构（C） o2. 3预后一早期风险分层推荐GRACE风险评分和TIMI风险计分预测死亡和非致 死性心脏缺血事件。I类

3、推荐： 胸痛或其他症状提示 ACS的患者，应该在患者到达急 诊室的10分钟内进行12导联心电图检查，以评价缺血性变 化（C） o 如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查（如就诊最初1小时内间隔1530分钟）以发现缺血性变化（c） o 对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后 3-6 小时应该获得系列心脏肌钙蛋白 （T或I）检验结果（如果症状 发作时间不清见其他章节的推荐），以确定检验值的上升和（或）下降趋势（A）。 当患者心电图改变和 （或）临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验

4、（A） o 应该使用风险计分评价 NSTLACS患者的预后CA）o11 a类推荐： 风险分层模式对治疗可能有用（B） o 对最初心电图不能诊断及处于ACS中/高危风险的患者，获得V7V9额外导联心电图是合理的（B） oII b类推荐： 对最初心电图不能诊断及处于ACS中/高危风险的患者，持续 12导联心电图监查可能是合理选择之一（B） o 为评价疑似ACS患者的风险，可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽（B）2. 4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义2. 4. 1心脏生物标记物：用于诊断I类推荐： 对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后 3-6小时应该检测心脏特异性肌钙蛋白（肌

5、钙蛋白I或T）水平，以确定检验值的上升和（或）下降趋势CA）。 当患者心电图改变和（或）临床表现提示中或高度疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过 6小时应该再次获得肌钙蛋白检验值（A） o 如果症状发作的时间不明确，为评估肌钙蛋白检验值应该将就诊时间认定为症状发作的时间（A） o川类推荐：无益：如果使用现代肌钙蛋白检验方法，则 肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断无用（A） o2. 4. 2心脏生物标记物：用于预后评估I类推荐：肌钙蛋白的升高及程度对短期和长期预后评估有用（B）II b类推荐：作为梗死范围的指标和心肌坏死的动态 变化，心肌梗死（Ml）患者3或4天再次检测

6、一次肌钙蛋白可 能是合理的（B）。选择性使用新的生物标记物，尤其B型脑钠肽，对提供额外的预后信息可能是合理的（B）。2. 5从急诊室或胸痛中心出院推荐11 a类推荐： 症状符合 ACS而无心肌缺血客观证据（最初无缺血性心电图变化和心脏肌钙蛋白正常）的患者，在胸痛中心或遥测监护病房观察是合理的，每隔36小时进行系列心电图和心脏肌钙蛋白检查（B）。 对系列心电图和心脏肌钙蛋白正常的可能 ACS患者， 出院前或出院后72小时内进行活动平板试验（A）、负荷心肌 灌注显像或负荷超声心动图检查是合理的 （B）。 心电图和心脏肌钙蛋白正常、既往无冠心病史的可能ACS患者，最初（无系列心电图和肌钙蛋白的检查）进行冠脉CT血管造影评价冠脉解剖结构 （A）或锝一 99