卫生法学案例分析

1、卫生法学案例分析案情介绍 杨某是某医院医生 ,他采用开处方的手段从其所在医院的药房中骗取吗啡 40 余克 ,然后利 用职权向常来看病的吸毒者刘某、陈某、田某等 14 人暗示 ,让他们下班后其家中买药。通 过此种手段 ,杨某将稀释为 72 克的吗啡全部卖出。 案例 1 肠梗阻误诊 ,中毒性休克死亡 案例摘要 病员女性 24 岁。因右下腹持续性隐痛 9 小时来诊。查麦氏点压痛明显 ,有反跳痛 ,白细 胞 16000/mm, 中性核 80%,诊断急性阑尾炎住院手术。术中见阑尾炎性充血、肿胀 , 25 分钟内顺利完成阑尾切除手术。术后 5 小时病员出现阵发性腹痛 ,难以忍受。 主治医师 甲会诊意见 &

2、quot;阑尾炎手术顺利 ,目前的腹痛无特殊临床意义 ,肌肉注射杜冷丁 75mg" 。术后 29 小时 , 病员恶心、呕吐数次 ,吐出蛔虫一条 ,血压 90/60mmHg, 脐周痛阵阵加剧 ,压 痛明显 , 甲看后诊断为胆道 ? 1? 7? 1? 7 虫症 , 仍未给处置。不久 ,病员四肢厥冷 ,血压 70/50mg Hg, 请来科主任 ,他只做了一般扪诊 ,指示给予升压药物。又过 1 小时 ,病情持续加重 ,另一主 治医师乙检查病员 ,认为有腹膜炎、中毒性休克 ,决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转三圈 ,肠管呈紫暗色 ,腹腔内大量恶臭液体。并见有移动盲肠 ,升结肠表面有散在紫色

3、瘀 斑。行肠扭转复位及减压后关腹。终因肠坏死、中毒性休克 ,抢救无效死亡。 病员死后 ,家属对医院提出质疑 ,认为误诊误治 ,追究医疗责任。 案情分析 根据起病时的症状、体征及术中所见 ,诊断急性阑尾炎是成立的。有手术切除的指征。该病员存在着肠系膜过长的内在因素 ,又因阑尾手术的激惹,使肠管功能发生紊乱,是 肠扭转的诱因。但由于医师们盲目自信 ,一方面把术后 5 小时剧烈腹痛症状错误地 ? 1? 7? 1? 7? 1? 7 为无特 殊临床意义 ,还给注射了度冷丁 ,另一方面忽视了血压由 120/70mmHg 降到 90/60mmHg 这一进入休克状态的原因探索 ,会诊又不认真 , 也不进一步做

4、详细检查 ,就做出与体征不相 干的胆道蛔虫症的诊断。 以致因误诊而导致误治。 特别是科主任极不负责任 , 会诊时只听听 汇报 ,草草扪扪腹部 , 根本就达不到纠正错误诊断的目的 ,从而延误抢救 ,导致休克不可 逆致死。科主任及主治医师甲应是主要责任者。对该案实地调查结果。阑尾炎手术后到第二次手术前的病程记录有涂改 ,原始记录也查无下落 ,此事亦应由该主任负责。 结论 一级医疗责任事故。 处理 鉴于外科主任工作很不负责任 ,又指使下级医师涂改病志 ,错误性质严重 , 给行政撤职处分。给主治医师甲行政记大过处分。免收病员住院期间医疗费用,给其家属一次性经济补偿 3000 元。 误开健侧髋关节 病员

5、男性 6 岁。因左髋疼痛 ,走路困难入院。 体温 37.8,慢性病容 ,心肺正常 , 左 髋呈内收屈曲状态 ,髋关节有压痛 ,活动受限 ,托马氏征阳性。 X 线摄影示左髋关节间隙变 窄 ,髋臼及股骨头均有明显破坏。血沉正常。诊断为左髋关节结核。术前 ,病房护士做了右 侧髋关节皮肤准备 ,手术室护士又将体位摆成左侧卧位 ,手术医师术前未做检查核对,未参加术前讨论 ,即行右髋关节手术。 ·打开关节囊始发现左右弄错 ,乃改为左髋关节病灶清除。 术后家属发现右侧腿不敢动 ,提出质疑。 案情分析该案例根据病史、查体及 X 线照片 ,诊断左髋关节结核是正确的。据已往临床实践 ,骨及 关节结核病例

6、中 ,一部分可通过抗结核治疗而治愈 ,有一部分需外科手术清除病灶 ,才能达到治愈的目的。 但术前一般应 ? 1? 7? 1? 7 做一个月左右的抗结核治疗 ,以防止结核扩散。本例在入院后半月就施行手术,术前抗结核准备尚显不足 ,虽术后未出现异常后果,但以后亦应严加注 意。 据事后查证 ,本例主要过失在于X 线照片误将左右号码排错 ,病房护士把备皮部位弄错, 手术室护士又将体位摆错 ,手术医师术前未亲自检查病员,未参加术前讨论 ,单凭 X 线及 汇报即盲目上台 ,以致错误地打开健侧关节囊 ,虽术中得以纠正 ,但给病员增加了不应有的痛苦。造成错开部位的根本原因是均未严格执行术前核对制度,当属责任过

7、失。手术医师应是事故的主要责任者。结论三级医疗责任事故。处理 鉴于主要责任者一贯表现好,此次检讨深刻 ,决定免于行政处分。令其他当事人亦分别做了深刻检讨。免收病员因事故增加的医药费。案例 8腹股沟淋巴结炎误为嵌顿疝手术(案例摘要 ) 病员男性 , 6 岁。因右侧腹股沟处肿胀疼痛一天,于某日下午 9时 45分入院。检 查:神志清 ,腹软、无包块、无压痛。右侧腹股沟肿起,有一 4X2.5cm 包块 ,质硬 ,触 痛。初诊为腹股沟疝 (嵌顿型 )?腹股沟淋巴结炎 ?请上级医师会诊 ,认为是腹股沟疝 (斜疝嵌顿 )? 因嵌顿时间已一天 ,可能发生肠坏死 ,指示尽快手术治疗。 常规术前准备后 ,行右腹股

8、沟疝修补术。 术中见局部皮下组织与肿物粘连 ,分离之后发现为 4 个肿胀的淋巴结。 予以清除后 ,触之腹股沟管及内环处并无疝囊包块。确诊为淋巴结炎。 术后检查右侧趾有 ''V'' 形约 0.5X 0.5cm 之伤口。经用青 ,链霉素等治疗后 ,于 术后第 14 天出院 o 案情分析 该例造成诊断错误、治疗错误的原因是 : 1.经治医师及上级医师询问病史? 1? 7? 1? 7 详细 ,病员姆趾外伤史被遗漏。2.查体不全面,未检查出右坶趾的伤口。术前也未进行 X 线常规检查 ,血象化验 ,致 使病员的炎性体征没有及时排除 ,故发生了不当的手术治疗。尽管诊疗中有过失

9、,但经积极治疗 ,未造成不良后果。只是增加了病员痛苦和经济负担。 结论 医疗严重差错。 处理 有关医务人员总结经验教训。将误诊误治情况如实向家长说清楚 ,免缴医 疗费用。 案例 5 颌下淋巴结摘除损伤血管大出血 病员男性 ,38 岁。以颌下淋巴结炎、结核待除外的诊断 ,预约门诊手术。 手术由进修医 师施行 ,取仰卧位 ,头偏向健侧。在左下颌做长 2cm 的斜切口。包块用刀片锐性分离周围 组织 ,同时用剪刀在切口内剪断周围粘连组织。突然 ,血液从切口内呈喷射状涌出。术者急 用纱布压迫 ,钳夹止血未生效。其后 ,在门诊外科医师帮助下 ,钳夹结扎止血。立即输液, 联系配血。此时,术者认为病员病情已经

10、稳定 ,亦未正确估计出血量,又继续将包块钳夹切除 ,贯穿结扎。但切口仍继续出血,病员表现烦躁不安。当术者准备延长切口检查出血情况时 ,病员突然翻身呈曲膝俯卧位,随即呼吸心跳停止 ,经抢救无效死亡。尸检发现 :(1) 面浅静脉见一2mm 长破口。 (2)面动脉距颈外动脉1-2cm 处可见一2mm 长管壁缺损 ,边缘整齐 ,为锐器伤。(3) 术中切除的是部分颌下腺,病变之淋巴结完整无损。(4) 尸检中取病变淋巴结病理证实为淋巴结核。案例一医务人员因失职造成责任事故案 案情简介 病员男 ,33 岁 ,因恶心呕吐、腹胀腹痛、排气排便停止 2 天 ,于 1994 年 12 月 3 日到某市中心医院外科就

11、诊,以肠梗阻并发腹膜炎入院。因停电不能立即手术,即 刻转入某大医 ? 1? 7? 1? 7 以 肠梗阻立即住院。家属向主治医师讲明系某市中心医院停电不能立即手术而转来。某大医院初步诊断为粘连性肠梗阻,暂行非手术治疗。 治疗中医师观察病情不细 , 对家属反映病人腹痛加剧,呕吐物呈咖啡色等症状未引起足够重视 ,也未及时请上级医师会诊。至 12 月 14 日 9时发现病情危急,已出现明显的肠坏死、休克等症状。 医院在抗休克的基础上进行了剖腹探查,见肠管大部坏死,切除所有坏死肠管。术后出现短肠综合征,营养不良和感染 ,病员于1995 年 1 月 1 日死亡。 处理 经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为:病

12、员入院时症状应诊断为绞窄型肠梗阻, 由于医师临床经验不足 ,认证不准确 ,诊断不确切。医师在采取保守疗法过程中 ,观察病 情不细 ,检查处置不当致使病情进展未能及时发现 ,延误了手术时机。据此定为一级医疗技术事故。 ? 1? 7? 1? 7? 1? 7 据有关规定给病员家属一次性经济补偿 ,对责任医师给予相应的行政处分。评析 本案的焦点在于是责任事故还是技术事故。根据办法的规定 , 两者的主要 区别在于是否有医务人员的失职行为。此案可从诊断和治疗两部分分析。在诊断上从双方 的陈述和鉴定委员会的调查可以看出 ,接诊医师缺乏临床经验而导致误诊,应属技术事故。 在治疗过程中 ,观察病情不细 ,属失职

13、行为,应属责任事故。但导致病员死亡的主要原因 是失职行为造成的 ,应定为责任事故为妥。 案例二 药师未执行查对制度致死案 案情简介 患儿男 ,40 天 ,主诉轻咳 lo 余天 ,间断抽风 3 天 ,以佝偻病性低钙惊厥、 上呼吸道感染、药物性皮疹于 1990 年 4 月 6 日下午 4 时 10 分收入某医院儿科。 医嘱除静脉 给予抗炎和补充能量以外 ,另给 10%葡萄糖 7mi 加5%氯化钙 5ml, 缓 ? 1? 7? 1? 7 静脉注射。 值班护理员去药房取药 ,西药剂师屈某发药时未执行查对制度,将 10%氯化钾注射液 10ml 一支误认为5%氯化钙10ml 一支发出。 护理员李某取回后也

14、未查对,误将氯化钾当作氯化钙吸取了 5ml,加入10%葡萄糖7ml 中,给患儿静脉缓慢注入。随后发现患儿病情加重 ,面色苍白 ,口周发灰 ,双瞳孔散大 ,对光反射消失,呼吸、心跳停止。医护人员立即进行抢救,20 分钟时 ,护士发现为患儿推注药物的注射器上套着10%氯化钾安瓿 ,故立即给 10% 葡萄糖酸钙 8mi 加 lo% 葡萄糖 8ml 静脉注射。虽经42 小时全力抢救,患儿终因高血钾致呼吸、心跳骤停 ,缺血缺氧性脑水肿于1990 年 4月8 日下午 1时 30分死亡。 处理 医院和地区医疗事故技术鉴定委员会一致认为:患儿的入院诊断和治疗方案是正确的。本案的第一责任人是药剂师屈某 ,她未执

15、行查对制度,误将氯化 ? 1? 7? 1? 7? 1? 7 当氯化钙发出 ,这是 酿成不良后果的根本原因。本案的第二责任人是护理员李某,在给药时未核对药剂标牌即行静脉注射 ,也属失职行为 ,未能防止不良后果的出现。 本案鉴定为一级医疗责任事故 ,医院 作出如下处理 :给两当事人均记大过处分 ,罚扣奖金半年 ;扣儿科、药剂科本季度医疗质量分 5 分;正、副院长和医务科科长等4 人引咎自责 ;罚扣奖金三个月,给患儿家长一次性经 济补偿。 市检察院于 1990 年 5 月 26 日对此事故立案侦查 ,对第一责任人屈某向市法院提出起诉 ,并对其实行监视居住。地区卫生局对此持不同意见 :其一 ,国务院颁

16、布的办法没有规定凡 一级医疗责任事故者均要追究刑事责任 ,而是以过失情节、 认罪态度等综合判定其是否构成 犯罪 ,予以区别对待。 其二 ,事故发生后 ,两当事人无文过饰非、毁灭证据和不承认错误的 行为与态度 ,而是认识错误 ,积极参加抢救。其三 ,事故发生后 ,儿科立即逐级报告医务科、院领导 ,医院也及时向地区卫生局作了报告。 事故的处理是符合办法规定的程序的 ,是 及时的 ,已达到惩前毖后的目的。如再追究当事人的刑事责任 ,则不符合 办法 规定的精 神。据此 ,地区卫生局派员走访了地、市政法委、检察院、法院、市人大 ,最后市法院判决 屈某无罪 ,免于追究刑事责任。 评析 本案是否应追究责任人

17、的刑事责任 ,关键性标准是考虑 " 情节恶劣已构成犯罪 " 与 否。在当时 ,依据刑法规定的犯罪概念,结合办法的规定 ,医疗事故罪与非罪的划分是 以情节是否恶劣为界限的。本案地区卫生局综合案件整个经过进行分析 ,阐明了本案不具 "情 节恶劣 " 的事实理由 ,据此对检察院的起诉予以抗辩 ,赢得了法院的无罪判决 ,是为医疗? 1? 7? 1? 7 故责任人免予刑事追究的成功辩护事例。案情简介 病员女 ,40 岁。晨起床后感头痛、恶心、欲吐,遂至区医院就诊。医师诊断为一氧化碳中毒 ,给予 50%葡萄糖注射液 lOOml 加维生素 C 500mg 静脉注射。注

18、射采取右手背尺侧静脉 ,穿刺一次成功。注药时病人感局部疼痛,当时无红肿,病人于次日上班。1 个月后 ,因注射部位肿痛 ,从小指侧逐渐蔓延到拇指侧而入院治疗。检查见右手背侧及手指轻度肿胀、不红、无淤血,静脉穿刺局部可扪及 67cm 条索 ,触痛明显 ,诊断为静脉炎。经 2 个多月治疗 ,肿痛消失而出院。 后经有关部门同意 ,到沈阳、北京、上海等地治疗,病 情时好时坏。病人认为是医疗事故而产生医疗纠纷。处理 本例分别经区、市医疗事故技术鉴定委员会鉴定,结论均为不构成医疗事故。病人对此结论不服,向区法院提起诉讼,要? 1? 7? 1? 7 定医疗事故并赔偿其经济损失。区法院提请省医疗事故技术鉴定委员

19、会进行鉴定 ,结论为 :此例不存在医疗事故。但同时指出 ,本例不足之 处是接诊医师对病吏追述不够详尽 ,未测量血压。区法院审理后 ,裁定驳回病人的起诉。病人不服 ,向市中级法院提出上诉。 中级法院以原审法院适用法律不当为由 ,裁定发回原审法 院重新审理。 原审法院经过重申,判决被告医院赔偿原告人各种费用 6 000 元。原、被告均不服 ,上诉。 市中级法院认为 ,病人一氧化碳中毒经医院治疗后发生了静脉炎 ,虽经三家医疗事 故技术鉴定委员会鉴定 , 构不成医疗事故 ,但有鉴定委员会指出了医疗方面的不足之处,区 医院对病人发生静脉炎病症有一定责任 ,应适当进行赔偿。 市法院判决 :区医院赔偿病人医