起搏治疗进展

1、起搏治疗扩展RVLVu传统的“心脏起搏”起搏心房和起搏心房和/或心室或心室心率支持心率支持-治疗心动治疗心动过缓过缓起搏适应证拓宽起搏适应证拓宽u双心室起搏治疗充血性心力衰竭双心室起搏治疗充血性心力衰竭u双心房起搏治疗阵发性房颤双心房起搏治疗阵发性房颤u双腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病双腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病u神经心源性晕厥神经心源性晕厥-频率骤降起搏器频率骤降起搏器u长长Q-TQ-T综合征综合征u位置性低血压位置性低血压u长长P-RP-R综合征综合征一、起搏与充血性心力衰竭一、起搏与充血性心力衰竭前 言据美国国立健康统计中心资料住院病人: 10年来, 170万260万，4年死亡率50%药

2、物：ACEI 阻滞剂心脏移植人工心脏 -各自局限性心肌成型术双心室起搏治疗打开了新局面1、双室起搏的理论基础双心室起搏治疗的原理RVLV心衰时往往左右心室激动不同步心衰时往往左右心室激动不同步 LV delayu心衰患者常有心房，心衰患者常有心房，A-VA-V，LVLV传导障碍传导障碍二尖二尖 瓣舒张末期分流瓣舒张末期分流LVLV充盈不足充盈不足心功能心功能u双心室起搏双心室起搏恢复心室再同步恢复心室再同步改善心功能改善心功能起搏治疗原理起搏治疗原理双室起搏电极位置v单心房右心耳v双心室右心尖冠状静脉分支(左心室)穿刺室间隔：损伤大，终身抗凝开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线： 复杂，后期起搏

3、阈值经冠状窦起搏左心室：比较简单左室起搏途径左室起搏途径、静脉选择锁骨下静脉穿刺：多用左侧，送入两条钢丝，一条钢丝为左室导线用，另一条钢丝为右房和右室用、冠状静脉窦造影目的：了解冠状静脉窦（CS）解剖和各分 支静脉走行采用Medtronic公司ATTAINTM系统包括： LDS6216型导引鞘管 6215型造影球囊导管 LV2187、SD4189、CS2188 等型左 室导管选择性心脏静脉造影选择性心脏静脉造影u了解血管大小u血管分支u血管分支的成角情况u静脉路径的弯曲程度心侧支静脉心侧支静脉心后侧支静脉心后侧支静脉心后静脉心后静脉心中间静脉心中间静脉心大静脉心大静脉心脏静脉解剖心脏静脉解剖2

4、188左室电极导线左室电极导线右室起搏右室起搏左室起搏左室起搏双室起搏双室起搏B25Rev. 09/99InSyncTMAttainTMInSync: Right Product for Patient Indication IS-1 Connectors Small size for patient comfort High outputs to ensure therapydelivery Excellent longevity reducesneed for replacement Common ring bipolar sensingand pacingV1V2InSyncWith C

5、E Mark Approval心脏再同步的心脏再同步的 增加左室充盈时间增加左室充盈时间 降低隔肌运动障碍降低隔肌运动障碍 减少二尖瓣回流减少二尖瓣回流4、双室起搏治疗心衰适应症双室起搏治疗心衰适应症v临床心功能临床心功能 III III 或或 IV IV 级（级（NYHANYHA）v药物治疗症状控制不满意药物治疗症状控制不满意vQRSQRS波增宽波增宽 120ms120ms，呈，呈LBBBLBBBvUCGUCG：左心腔扩大左心腔扩大555560mm60mmEF35%EF35%EAEA峰融合峰融合二尖瓣中到大量返流二尖瓣中到大量返流v最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能最好为窦性心律，保持房室

6、顺序起搏功能二、起搏与心房颤动二、起搏与心房颤动“Framingham”研究（USA，90s）成年人总发生率：成年人总发生率：0.3-0.4% 0.3-0.4% (1/200(1/200人人) )房颤发生率与年龄明显相关房颤发生率与年龄明显相关 50-59岁: 1.5% (1/65人)60-79岁: 5-9% (1/10-20人)80-89岁: 23.5% (1/5-10人)(60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍 ）房颤发生率ATRIA(USA,2001,in progress）成年人总发生率：成年人总发生率：0.9%0.9%与年龄明显相关与年龄明显相关 5050岁：岁：2.2% 2

7、.2% 8080岁：岁：9% 9% 住院病人中最多见的心律失常住院病人中最多见的心律失常 房颤对病人的危害房颤对病人的危害QoLQoL下降下降: : 生理、心理、社会生理、心理、社会死亡率增加死亡率增加血栓并发症血栓并发症心房扩大心房扩大血液动力学障碍血液动力学障碍心动过速性心肌病心动过速性心肌病治疗困难治疗困难, ,医疗费用高医疗费用高房颤的临床分类房颤的临床分类v阵发性房颤阵发性房颤房颤反复发作但能自行终止房颤反复发作但能自行终止v持续性房颤持续性房颤房颤一旦发作则不能自行终止，需要药物或电转复房颤一旦发作则不能自行终止，需要药物或电转复等方法才能终止等方法才能终止, ,包括房颤持续时间并

8、不很长病人不包括房颤持续时间并不很长病人不能忍受必须予以终止能忍受必须予以终止v慢性房颤慢性房颤病人在相当一段时间病人在相当一段时间(1(1周周? 2? 2周周?)?)房颤持续不房颤持续不能能终止终止房颤的分类房颤的分类(时间时间)窦性心律第一次复发复发持续性持续性电药电药转复转复慢性房颤慢性房颤房颤窦律窦律自动自动转复转复阵发性阵发性不能不能转复转复复发复发(1周? 2周?)AF的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACs房颤房颤折返折返易颤的颤的心房心房年天分秒房颤产生的机制房颤产生的机制v触发机制长间隙、心动过缓长间隙、心动过缓PACsPACs植物神

9、经不平衡植物神经不平衡局灶冲动局灶冲动( (肺静脉肺静脉) )房颤产生的机制房颤产生的机制v启动房颤的基质房颤的基质解剖、功能上的传导阻滞解剖、功能上的传导阻滞不应期的离散性不应期的离散性房间传导阻滞房间传导阻滞房颤产生的机制房颤产生的机制v维持房颤的基质房颤的基质超短的心房有效不应期超短的心房有效不应期缓慢传导及传导不均质性缓慢传导及传导不均质性诱发启动维持阵发 AF+持续 AF+慢性 AF+房颤产生的机制射频消融心脏起搏药物外科除颤器电转复房颤改善血流动力学改善血流动力学改善生活质量改善生活质量减少脑卒中的发生率减少脑卒中的发生率缓慢传导不应期缩短离散性增加长短现象房颤房颤45.6%6.8

10、%19.3%24.00%3.9%0.4%SUDDEN ONSET单个单个PAC多个多个 PAC短阵短阵AT频率骤降频率骤降慢快慢快N=107Interim Analysis Phase 1AF的发作诱发因素 AF植入时植入时 AF50%植入时植入时起搏器病人起搏器病人起搏器病人起搏器病人18%一年后一年后起搏预防AF的方法 AAI/DDDAAI/DDD起搏起搏 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压 各种起搏方式和程序各种起搏方式和程序 提高心房电稳定性起搏预防AF的方法常规右心房起搏常规右心房起搏-频率支持作用频率支持作用特殊部位心房起搏特殊部位心房起搏-改变房内激动顺序改变房内激动

11、顺序双心房起搏双心房起搏-同步左右心房同步左右心房心房双部位起搏心房双部位起搏-缩短房内传导时间缩短房内传导时间去除触发因素去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序单部位心房起搏常规部位高位右房 (右心耳、右房外侧壁)特殊部位房间隔 (Spencer 1997)低位右房后部 (Saksena 1995)经冠状窦左房 (Daubert 1990) 起搏预防AF的方法多部位心房起搏多部位心房起搏 双心房双心房(Daubert 1990)右房双部位右房双部位( Saksena 1995)机制：消除房内机制：消除房内/房间阻滞区房间阻滞区

12、DDD起搏十特殊的起搏程序:起搏预防AF的方法具有预防房颤功能的起搏器vSelection 9000 VitatronvIntegrityAFxSt.JudevTalent AFEla vAT 500MedtronicvInos CLS Biotronik 超速抑制 Atrial Overdrive Pacing目的目的: : 消除、抑制早搏消除、抑制早搏持续性心房超速起搏持续性心房超速起搏动态心房超速起搏动态心房超速起搏Pace ConditioningPace Conditioning预防AF程序(I)超速抑制起搏超速抑制起搏 v持续性心房超速起搏持续性心房超速起搏S Sustained

13、ustained A Atrial trial O Overdriving (verdriving (SAOSAO) ) 起搏频率起搏频率80-90ppm80-90ppm抑制房早预防房颤抑制房早预防房颤不利的方面：不利的方面：氧耗量增加氧耗量增加失去心率变异性失去心率变异性电池消耗较快电池消耗较快预防AF程序(I)超速抑制起搏超速抑制起搏 v动态心房超速起搏动态心房超速起搏Dynamic Atrial Overdriving (DAO)起搏器持续监测起搏器持续监测P P波波每每1616个连续有两个个连续有两个P P波加速波加速起搏器发放稍高的心房脉冲起搏心房起搏器发放稍高的心房脉冲起搏心房持续

14、监测持续监测P P波将起搏频率回复到正常波将起搏频率回复到正常预防AF程序(II)Previous RateMSR LimitPPPPPPPPcycle window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate Increase预防AF程序(II)Pace Conditioningv在正常窦律情况下在正常窦律情况下, , 起搏器保持心房起起搏器保持心房起搏搏, , 一旦发现有自身心律出现一旦发现有自身心律出现, , 起搏器起搏器会提高起搏频率会提高起搏频率, , 因此能保持因此能保持95%95%的心房的心房起搏心律起搏心律, , 以保持心房电活动的稳定性以保持心房电活动的

15、稳定性和均匀性和均匀性( (控制易颤性控制易颤性) )预防AF程序(III)Pace Conditioningv在保持一段稳定的起搏心律后起搏频率在保持一段稳定的起搏心律后起搏频率开始下降开始下降, , 直到出现自身心律或直到出现自身心律或 LRLLRLv起搏频率增加不由起搏频率增加不由PACPAC引起引起v每每StepStep增加增加2 2次次/ /分分, , 最高比最高比URLURL低低2020次次v受最大治疗频率限制受最大治疗频率限制vERAF preventionERAF prevention预防AF程序(III)PAC Suppressionv原理原理: : 通过提高起搏频率达到抑制

16、通过提高起搏频率达到抑制PACPAC目的目的v工作由工作由PACPAC启动启动, , 当感知到当感知到PACPAC后后起搏频率增加起搏频率增加直到直到频率增加频率增加1515次次/min/min保持起搏一定时间保持起搏一定时间( (高频率较短高频率较短, , 低频率较长低频率较长) ) (600beats(600beats稳定后逐步减慢频率直到窦律稳定后逐步减慢频率直到窦律) )连续五个窦律周期连续五个窦律周期房性心动过速被发现房性心动过速被发现预防AF程序(IV)RateTimeDetected PACPacing rateUnderlying pacing rateSinus rhythm

17、Underlying sinus rhythmStabile PeriodLRL+ 15LRL LRL +1520mm,间隔:左室后壁 1.7:1流出道压差30mmHgSAM现象u1992年由美国NIH的Fananapazir首先报告HOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期DDD起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线起搏治疗HOCM机制u右室心尖部预激, 改变心脏活动顺序u延迟间隔的收缩, 减轻流出道梗阻u减轻SAM现象u减轻二尖瓣返流u降低心肌的收缩性流出道压差改变经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压起搏器关起搏器开心电图左室压主

18、动脉压肥厚性梗阻型心肌病起搏治疗适应症肥厚性梗阻型心肌病起搏治疗适应症v第第 I I 类类 HOCMHOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I I类适类适应证的各种情况；应证的各种情况；v第第 II II 类类 II AII A：无。：无。 II BII B：药物治疗困难有症状的：药物治疗困难有症状的HOCMHOCM，在休息或，在休息或运动时有流出道梗阻。运动时有流出道梗阻。v 第第 III III 类类（1 1）无症状或经药物治疗可以控制；）无症状或经药物治疗可以控制； （2 2）虽有症状但无）虽有症状但无LVOTLVOT梗阻。梗阻。u主动脉瓣下到心中部肥厚梗

19、阻主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻u症状严重，严重心绞痛症状严重，严重心绞痛, 晕厥晕厥, 药药 物治疗困难物治疗困难u流出道压差流出道压差50mmHgu起搏后压差下降起搏后压差下降50%u无二尖瓣结构异常无二尖瓣结构异常适应证适应证(IIb，AHA/ACC)病人资料u日期日期96年年8月月-99年年12月月u23例例,男男16例，女例，女7例例,u 年龄年龄15-68(平均平均42)岁岁u均有头晕或晕厥发作，药物治疗不满意均有头晕或晕厥发作，药物治疗不满意u室间膈室间膈1.7-4.1(平均平均2.1)cmu流出道压差流出道压差25-125(平均平均51)mmHg阜外医院随访资料方法和结果v均植入具

20、有短均植入具有短AV延迟的延迟的DDD(R)起搏器起搏器v超声指导下程控选择超声指导下程控选择AV延迟，延迟，80-120ms，平均，平均100msv左室流出道压差下降，从左室流出道压差下降，从5119 mmHg(p3秒收缩压下降50mmHg 起搏器适应证起搏器适应证 心房起搏+颈动脉窦按压颈动脉窦按压心房起搏起搏治疗神经源性晕厥的适应症起搏治疗神经源性晕厥的适应症v第第 I I 类类反复发作的颈动脉刺激导致晕厥，未用任何可反复发作的颈动脉刺激导致晕厥，未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动脉窦即可导致脉窦即可导致 3 3秒心室停顿。秒心室停

21、顿。v第第 II II 类类II AII A：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射；脉窦高敏性心脏抑制反射；明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发或明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。倾斜试验诱发的心动过缓。II BII B：无。：无。v第第IIIIII类类颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状；无明显症状或仅有迷走刺激症状；反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射；颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射；场景性血

22、管迷走晕厥，脱离场景刺激场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生。晕厥不再发生。起搏治疗神经源性晕厥的适应症起搏治疗神经源性晕厥的适应症起搏治疗心脏抑制型和和混合型是起搏治疗适应证是起搏治疗适应证uI 类适应证类适应证: 有晕厥有晕厥+3秒长间隙秒长间隙uII 类适应证类适应证: 有晕厥有晕厥+心动过缓心动过缓u DDD (频率骤降频率骤降)立即高频率起搏快速回至自身心率避免静息时高频率起搏u VVI 仍然会低血压u AAI 因AVB发生心脏停顿频率骤降起搏器工作原理频率骤降起搏器工作原理五、起搏治疗长Q-T综合征起搏治疗长起搏治疗长Q-T综合征机制综合征机制 起搏治疗长Q-T综合征机制u

23、心动过缓可诱发早期后去极导致尖心动过缓可诱发早期后去极导致尖瑞扭转性室速瑞扭转性室速u提高心率后可使心肌复极化的离散提高心率后可使心肌复极化的离散度减轻度减轻u支持心率让病人更能耐受大量支持心率让病人更能耐受大量 阻断阻断 剂剂v第第 I 类类 心动过缓依赖性持续性室速，可合并或心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长无长QT间期，起搏治疗证明有效间期，起搏治疗证明有效v第第 II 类类II A 先天性长先天性长QT综合征高危患者综合征高危患者起搏治疗长Q-T综合征适应症v长长QTQT综合征最佳治疗方案是综合征最佳治疗方案是ICD+ICD+起搏起搏vICDICD可以及时除颤可以及时除颤v起搏可以预防尖端扭转性室速，并且支起搏可以预防尖端扭转性室速，并且支持大剂量持大剂量阻滞剂应用阻滞剂应用六、起搏治疗直立性低血压u