年护理质量管理实施方案

1、2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据二级综合医院评审标准实施细则，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。一、指导思想1、全面实施质量管理和全程质量控制。2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、 “持续改进”为原则。二、质量管理目标1、 基础护理合格率90%。2、 特一级护理合格率95

2、%。（危重症）3、 各专科质量管理合格率90%。4、 护理人员专业理论考核合格率95%。（合格分80分）5、 护理人员专业技能考核合格率95%。（合格分90分）6、 护理文件书写合格率90%。（合格分80分）7、 急救物品完好率100%。8、 消毒灭菌合格率100%。9、 病区管理合格率达到95%。10、 年压疮发生率0（难免性压疮除外）。11、 健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。12、 年护理严重差错，护理事故发生次数为0。13、 病人对护理工作的满意率90%。14、 护理人员培训率达到95%。15、 年工作计划完成率95%。三、质控组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式

3、，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （1） 医院护理质量管理委员会人员组成：主 任：王金秀 （业务副院长） 副主任：张 杰 （护理部主任） 委 员：韩青华 李 萍 周 童 王秀勤 卢小宁 谭广霞 张玉萍 翟丽萍 董晓静 张小文 丁慧玲 李小娟 王芳（妇）屈振菊 王亚娟 葛琴芳 刘 欣 程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。（二）医院护理质量监控组：下设7个小组分工：1、护理管理质控组 组长： 张小文 组员： 卢小宁 周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组 组长： 刘 欣 组员： 谭广霞

4、 葛琴芳 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组 组长： 王芳（妇） 组员： 翟丽萍 程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理4、护理文书质控组 组长： 卢小宁 组员： 王秀勤 丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册 5、优质护理质控组 组长： 张小文 组员： 李 萍 王 芳（妇） 检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范 6、满意度调查组 组长： 李小娟 组员： 王亚娟 检查项目：各项满意度调查 7、护理培训及考核小组（分3个小组） 内科组组长： 周 童 组员： 李 萍 王秀勤 卢

5、小宁 张玉萍 李小娟 外科组组长： 董晓静 组员： 翟丽萍 张小文 丁慧玲 王 芳 屈振菊 重点科室组长： 刘 欣 组员： 程红妮 谭广霞 葛琴芳 王亚娟 检查项目：护士操作培训考核（三）科室质量控制小组 由护士长、主管护师或业务骨干等组成。4、 职责（1） 医院护理质量管理委员会职责1、 在分管院长的领导下，根据陕西省护理质量标准要求，结合我院实 际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法， 坚持护理质量持续改进。2、 不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评 价体系。3、 定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作， 认真总结并

6、量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈， 督促落实。4、 对临床护理设施及设备的更新提出建议。5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。（2） 护理质量监控小组职责1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和 监控，并督促落实整改到位。3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。4、每月将检查结果上报至护理部。 （三）科室质量监控小组职责1、按照全院护理质量控制与持续改进方案，结合科室实际特点，制订 相应的操作性强的科内质控方案。2、 定期组织

7、科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意 识与安全意识。3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次， 并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进 情况。5、 每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析 原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。五、质量考评制度1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作， 两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。2、 院级护理质

8、量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工 作，每季度对各科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科 室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书 的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措 施，护理部追踪检查整改效果。3、 科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护 理工作进行全面检查、考评。4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时 注意发现问题，及时指出纠正。5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。六、质量控制工作方法1、完善标准。季度根据等级医院评审标准，修订完善护

9、理质量评价标。季 度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习质量考评标准，提高 科质控组的工作能力。2、 调整分组。将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式 每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分 析，提出整改措施，并做好跟踪评价。3、 目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目 标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目 标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。4、 落实奖惩。按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选 优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励， 后二名的护理单元酌情

10、处罚。7、 护理质量管理持续改进方案1、 根据医院的总体规划，结合本部门、科室的特点及工作重点制定年度工 作计划、季度工作计划及周工作计划。2、根据工作计划制定具体考核办法。3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情 况。4、 由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质 量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。5、 针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人 员。6、 护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长 管理考核的重点。7、 对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定 相应护理常规，报护理部审批、备案。八、质量控制要求1、统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的 管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改 进。2、 认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重 点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质 量，确保护理安全。3、 严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每