常见问题与处理

1、RCT 常见问题与处理-遗漏根管的发现-     根遗漏根管是导致根管治疗失败的主要原因之一。     X 线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论 X 线透照角度如何，当牙内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当 X 线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。 X 线偏移投照（近中或者远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舍）。此外， X 线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管

2、的走向等。     对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。     采用 X 线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条投射线（根管影像） , 应该高度怀疑另外一根管。     此外，熟知髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。  -钙化和弯曲根管的治疗-     根管

3、钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。     1 对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。     2 寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。      最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。    &

4、#160; 髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用 X 线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。      大多数根管口 12mm 处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用 2# 长圆钻或者超声进入根管口 12mm. 黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。      根管润滑剂（含 EDTA ）对寻找根管口有帮助。        

5、0;        (1) 钙化根管的通畅和预备：      08# 和 10# 锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖锉 1mm 预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深 1 2mm 。     当锉达到工作长度时，应照 X 线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。    

6、0;             (2) 弯曲根管的预备：     首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。     预弯分两种， 锉尖端预弯、 全锉预弯 ，   采用向弯曲相反方向预备。     根管口和根管冠 2/3 的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。   &#

7、160; 选择中间号根管锉如 12# ， 17# ， 22# ， 27# ， 32# ， 37# 。     小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大 3# 应该注意重新确定工作长度。     严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。     根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。    

8、; 为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意：      1.要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难的时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。      2.双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。 

9、60;    -上磨牙近中颊根第二根管（ mb2 ）的发现和治疗-     临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏 MB2 所致。以往报道 MB2 的发生率在离体牙为 51.5%95.2% ，临床为 18.6%77.2% 应用显微镜可使 mb2 的临床治疗率达 90% 以上。     上颌磨牙近中颊根根管可分 4 型：     1 型：从一个根管口至一个根尖孔；  &

10、#160;  2 型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；     3 型：两个根管口和 2 个根尖孔形成独立的 2 个根管；     4 型：从一个根管口进入根中分开形成 2 个根尖孔。    MB2 根管口位于近中颊根根管口舌侧， MB2 和 MB 距离为（ 0.932.01 ） mm/ 。    MB2 根管口位于近中颊根和腭根（ MB-P ）连线的近中，与 MB-P 连线的垂直距离为（ 0.250.81 ） mm

11、；     MB-MB2 与 MB-P 连线的夹角为 9.9936.15 度。MB2 的临床检查 ：         X 线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑 MB2 的存在，应遵循 MB2 和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿 MB-P 连线的近中侧，适当去除牙本质 1 2mm , 就可用 DG16 探针或者根管口探针找到根管口，最好采用 08# 或者 10#K 锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。 

12、; -下颌磨牙 C 型根管的发现与治疗-     C 型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙 C 型根管系统发生率很高，为 15.8%45.5%, 明显高于欧美人群（ 8% 以下）。     由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此 C 型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。     由于 C 型根管的形态特殊，为了表明 C 型跟关的特点，   

13、;  1991 年 Melton 等对 C 型根管离体牙横加面形态进行了分型，     1999 年 Haddad 参与其分型将 C 型根管分为三型：         1 型：根管口到根尖孔为连续的 C 形；          2 型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中 C 型根管口分开；      &#

14、160;  3 型：根管口不连续，排列成 C 形，向下分为独立的 2 ， 3 个根管。     C 型根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用 X 线对其进行诊断，但我们通过研究发现：       C 形根管术前水平投照 X 线具有以下特点： （1） 牙根特点： a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状 X 线密度降低区。 B 似双根管，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。&#

15、160;（2） 髓腔特点 a 在锥形单根中常可见两根管影像在根尖 1/3 区靠拢并汇入 X 线低密度区内。 B 在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。 （3） 这些 X 线特点有助于临床术前判断 C 形根管的存在。       C 型根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合。如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管颊部。  -根尖未发

16、育完成的牙齿地治疗-     根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖病变的患牙中可见，应根据牙髓的情况和牙根发育水平确定治疗计划。     活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐漏髓的情况，可用 Ca(oh)2 或者根管水泥（ MTA ）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要 23 年， 如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成的病例。Ca(oh)2 根尖诱导成形术步骤：    开随后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于 X 线根尖长度

17、，    成品 Ca(oh)2 糊剂或 Ca(oh)2 与 BaSO4(9 ：1) 加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。    根尖区的渗出液可能溶解根管内的 Ca （ oh ） 2 ，一旦 X 线发现根管区的 Ca(oh)2 不致密，应重新处理后再次充入 Ca(oh)2 。    根尖形成后，取出 Ca(oh)2 糊剂，进行根管充填。MTA 根尖诱导成形术步骤：    跟管预备完成后，用 Ca(oh)2 糊剂封闭消毒一周，  

18、  讲 MTA 放在根尖区 3 4mm , 严密充填，于 MTA 表面放置湿棉球暂封一周后，    上部用牙胶根充以及冠部严密充填。    根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。    因此至少应该观察 45 年。应该注意，根管系统的完善清洁和预备、冠部的严密充填与 Ca(oh)2 或 MTA 根尖诱导材料的作用同等重要。 -根尖手术-    根管治疗失败后应首

19、先根管再治疗，根管再治疗的成功率在 60% 以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：     a 解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。     b 治疗中的以外：器械折断，肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。     C 根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。     D 症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，

20、可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：  如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。 根尖手术的禁忌症：    首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。    其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。根尖手术的注意事项：     1. 根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除 3mm 可以去除 93% 以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是 45 度，便于观察和操作，目前认为小于 10 度的切除

21、面是理想的。     2 根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备 3mm ，去除根管内容物和预备根管等的颊部，形成倒充填的固位形。    3 根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、 IRM 、 Super-EBA 和 MTA 等。目前最理想的材料是 MTA 。    4 根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。  5 倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在

22、骨腔内。  -牙根内外吸收的处理-     牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据 X 线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用 X 线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：    内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，    外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。    偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；   

23、 而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位 X 线照相时发现。    应该尽早进行根管治疗，       1.去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。       2.去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效地清洁方法，并在根管内封 Ca(oh)2 糊剂一周后再根充。       3.由于内吸

24、收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用 Ca(oh)2 糊剂与牙胶根充。       4.根管壁穿孔比较小，可用 Ca(oh)2 糊剂根充 3 个月，诱导硬组织形成后再根充；或用 MTA 根管内根充并修补。       5.比较大的根管壁穿孔可用 MTA 从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。    牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋

25、伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。  -折断器械的取出-     根管治疗过程中可能会发生器械折断，影响根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。    因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、 H 锉、套管和根尖手术等。 器械折断原因主要有：     1. 根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，

26、锈蚀；     2. 预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；     3. 由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；     4. 根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术：   （1） 通路建立：临床操作中， X 线明确断针位置后，在根管显微镜（放大 1020 倍）观察下，        

27、60;    1.先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。             2.然后用 K 锉或者 H 锉将断针上部的根管预备到 3040# ，将 GG 钻 2# 和 3# 尖端磨平，使 GG 钻尖端平面的直径大于断针的直径，用 2# 或者 3# 调磨后的 GG 钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。    

28、0; （2） 超声取出法：超声仪（ 85-264VAC,SATELEC ），手柄配有可以更换的 K 锉以及 ET20/ET40 根管扩大器械。         临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声 K 锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或 ET20/ET40 进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。      （3） H 锉取出法：

29、建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用 3 根 H 锉插到断针周围，逆时针旋转， 3 根 H 锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和 H 锉的取出。      （4） 套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方 1/3 ，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随楔子取出。      （5） 钳出法：要是断针位于根管上 1/3 ，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松

30、后，用断针取出钳取出断针。      （6） 拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者是螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。    尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。  影响折断器械取出的主要原因有两点：    1.首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的 1/3 ，常可以取出；      如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出

31、；      如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：      但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。    2.其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。在取折断器械时候应该注意以下几点：    1.在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个

32、根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；    2.在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；    3.为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。    预后和观察 ; 并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。    如果折断器械位于根尖部楔入根管内不

33、能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。    如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术 ; 可以进行根尖预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。   -根管治疗过程中的急性发作-     根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后反应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（ 40% ） , 约 25% 的病例会出现中重度疼痛，

34、2%4% 出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。       术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。        因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。    1.轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；    2.中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，    此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。   -影响根管治疗长期疗效的因素分析-&