高血压脑出血术后的血压控制

1、高血压性脑出血术后的血压控制常州市第一人民医院神经外科 严潇主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南24 常用药物及注意事项常用药物及注意事项 病情观察病情观察 高血压脑出血是老年人多发的常见病，是高血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血压升高的程度有关，多发生于50-70岁之间，随着我们生活水平的提高，高血压脑出血也逐渐出现年轻化倾向，所以年青人患高血压者也可并发脑出血。概概 述述病病 因因 脑出血患者多数伴脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或有高血压性微动脉瘤或动脉粥硬样化，因此在动脉粥硬样化，因此在血压突然升高的情况下，血压突然升高的情况下，可导

2、致血管破裂，造成可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的出血较为常见，出血的血管多为血管多为豆纹动脉豆纹动脉。豆纹动脉豆纹动脉在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的6.519.6 %，我国统计的数据为18.847.6%原发性脑出血脑出血继发性脑出血占78-88，主要由慢性高血压及动脉硬化所致血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等分类（病因）分类（病因）分分 类（部位）类（部位） 脑叶皮层下白质出血脑叶皮层下白质出血15%15% 壳核出血壳核出血 55% 55% 丘脑出血丘脑出血 10% 10% 脑桥出血脑桥出血 10% 10% 小脑出血小脑出血 10% 10%

3、高血压脑出血常发生在高血压脑出血常发生在50507070岁，男性略多见，岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，通常在活动或冬春季发病较多，多有高血压病史，通常在活动或情绪激动时发生，大多数病前无预兆，少数可有头情绪激动时发生，大多数病前无预兆，少数可有头疼疼 头晕头晕 肢体麻木等症状。重症者发病时突感剧烈头肢体麻木等症状。重症者发病时突感剧烈头疼，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。疼，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。 临床表现临床表现（按出血部位）脑出血脑出血壳核壳核出血出血丘脑丘脑出血出血 脑叶脑叶出血出血脑桥脑桥出血出血小脑小脑出血出血脑室脑室出血出血手术指征大脑半

4、球出血量大于30ml小脑出血10ml手术辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）v外观呈血性（血液破入脑室）压力增高外观呈血性（血液破入脑室）压力增高脑出血与高血压的相关性v血压增高与临床预后不良相关：血压增高与临床预后不良相关： 有报道约有报道约7575的脑出血病人的脑出血病人SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，其中：其中：140140184mmHg

5、 50184mmHg 50，185185219mmHg 17219mmHg 17，220mmHg 3220mmHg 3。 有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。控制不充分与临床预后不良相关。血压波动的常见原因血压波动的常见原因：1.1.脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑；脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑；2.2.脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起血压织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起

6、血压急剧的波动。急剧的波动。3.3.疼痛、便秘、肢体约束、躁动、呼吸道不通畅疼痛、便秘、肢体约束、躁动、呼吸道不通畅4.4.麻醉复苏过程的影响麻醉复苏过程的影响血压的自动调节机制v 正常情况下，脑组织可耐受正常情况下，脑组织可耐受较大范围血压波动较大范围血压波动 通过小动脉直径的变通过小动脉直径的变化完成自动调节：血化完成自动调节：血压增高时，小动脉收压增高时，小动脉收缩，血压降低时，小缩，血压降低时，小动脉舒张。动脉舒张。 自动调节的范围：平自动调节的范围：平均动脉压（均动脉压（MAPMAP）5050150mmHg150mmHg。慢性高。慢性高血压者曲线右移。血压者曲线右移。主要内容主要内容

7、脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南24 常用药物及注意事项常用药物及注意事项 病情观察病情观察推荐内 容推荐等级推荐一在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）在90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐A级推荐二在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。3059岁，强烈推荐A级1829岁，专家意见E级推荐三在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见E级推荐四在1

8、8岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级2014年美国成人高血压治疗指南年美国成人高血压治疗指南JNC8推荐内 容推荐等级推荐五在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐B级推荐七对一般黑人（

9、包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB一般黑人：中等推荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C级推荐八在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐B级2014年美国成人高血压治疗指南年美国成人高血压治疗指南JNC8推荐内 容推荐等级推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂

10、量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见E级2014年美国成人高血压治疗指南年美国成人高血压治疗指南JNC8主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143 血压管理：相关指南血压管理：相关指南24 常用药物及注意事项常用药物及注意事项 病情观察病情观察常用降压药物尼卡地平尼卡地平机理：为钙离子拮抗剂，主要作用在血管平滑肌，降低外周阻力，从而扩张外周血管。用法：生理盐水20ml+尼卡地平30

11、mg，使用微量泵控制，将血压降至目的值后，边监测血压边控制滴注速度。乌拉地尔乌拉地尔机理：具有中枢和外周双重的作用机制。在外周，阻断1受体，降低外周阻力和心脏负荷；在中枢，兴奋5-羟色胺-1A受体，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。用法：生理盐水30ml+乌拉地尔100mg，静脉输注的最大浓度为4mg/ml乌拉地尔，初始数入速度为2mg/min，根据血压调整输入速度。常用降压药物常用降压药物血管紧张素二受血管紧张素二受体阻滞剂体阻滞剂(ARB)利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道拮抗钙通道拮抗剂剂(CCB)血管紧张素抑制剂血管紧张素抑制剂(ACEI)呋塞米、吲达呋塞米、吲达帕胺、螺内酯

12、帕胺、螺内酯 缬沙坦、缬沙坦、美卡素、美卡素、安博维安博维雅施达、怡那林雅施达、怡那林 尼莫地平，尼莫地平， 尼卡地平、尼卡地平、洛活喜、拜洛活喜、拜心同心同倍他乐克倍他乐克降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项1.降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。2.降压治疗要求做到个体化。3.维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项4.在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。5.慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足