分析前阶段对实验

1、分析前阶段对实验室结果的影响检验科 陈琪一、分析前阶段概述（一）定义：分析前阶段又称检验前过程。分析前阶段又称检验前过程。按按ISO 15189：2003医学实验室医学实验室质质量和能力的专用要求量和能力的专用要求的定义：分析前的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部传递，至检验分析过程开始时结室内部传递，至检验分析过程开始时结束。束。分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统临床检验科全面质量管理系统临床检验

2、科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临临 床床 检检

3、验验 科科（二）、分析前阶段包括： 1 、根据临床医生的检验要求提出正确的检验项目，以保证检验项目的正确性、合理性和科学性 ：| 检验项目选择的原则检验项目选择的原则 检验项目选择的原则主要应考虑下面几检验项目选择的原则主要应考虑下面几方面的问题。方面的问题。针对性：针对性： 主要是应根据所需提供何种信主要是应根据所需提供何种信息来确定检验项目的选择。息来确定检验项目的选择。有效性有效性 ：主要应考虑该项检验对疾病诊：主要应考虑该项检验对疾病诊断的敏感度及特异度。断的敏感度及特异度。时效性：时效性： 强调及时性，特殊情况下应有强调及时性，特殊情况下应有补充措施。补充措施。经济性：经济性： 应从

4、成本与效益的关系考虑，应从成本与效益的关系考虑，主要要从总体考虑患者的经济支出。主要要从总体考虑患者的经济支出。2、患者的准备： 根据所采集的样本的类型和所分析的物质而定。 患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。 固定因素 ：如年龄、性别、民族等。 固定因素可对检验结果产生固定而可测的影响。例如：男性和女性 的HGB 、RBC等结果的不同。 可变因素：情绪、运动、昼夜生理变化、体位、药物、饮食等都可以明显的影响检验结果。 情绪：首先患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成杯本采集的失败，尤其在骨髓、脑脊液、胸腹水穿刺时，偶尔静脉取血时也可发生这样情况。运动：可使AL

5、T、AST、LDH、CK等一时升高，还可引起血中K、Na、Ca、ALB、GLU等成份的变化。 昼夜生理变化： 部分血液成分昼夜变化表 分析物峰值时间峰谷时间范围（日均值的%）钾14-1623-15-10铁14-182-450-70磷酸盐2-48-1230-40血红蛋白6-1822-248-15醛固酮2-412-1460-80生长素21-231-21300-400T48-1223-310-20 体位：采血时体位从立位到到卧位时Hb下降4%；HCT下降水%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降

6、11%。 饮食：一顿标准餐后，可使血中TG增高50%，GLU增高15%。饮料如咖啡可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、GLU等升高。酒可使GLU降低，使GGT、HDL-c升高。抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。因此控制这些因素的唯一办法是空腹采集血样本。空腹一般是指进食后12小时 药物的影响 这是一个复杂的问题 。 例如：维生素C对多数检测项目都有一定的影响。维生素C可以使 肌酐、尿酸、胆红素、ALT、AST等项目升高；也可以使 CHOL、TG、HDL 降低。 尿内药物、病理物质对干化学检查影响 静脉滴注2gVic后，

7、不同时间尿内Vic浓度10004000500030002000维生素C浓度（mg/L）054321时间（小时）12八一我们通过以下三个例子显示三种最常见和明显的分析前错误：v 1.一位病人Glu 55.5 mmol/L, Na 81 mmol/L, Cl 48 mmol/L, CO2 18 mmol/L。 结果:发现该病人正在接受葡萄糖滴注。而标本的采集在同一手臂上进行，引起了电解质的稀释。v2.一位43岁的男性患者发现了以下几项异常结果：AKP 5 U/L (正常 45-115)，Ca 0.5 mmol/L（正常2.0-2.6），K 22.0 mmol/L（非溶血标本）。 结果检查发现该患者

8、标本用EDTA-K3试管采集。由于EDTA螯合了AKP所需的Mg2+和Zn2+，造成了AKP结果很低，EDTA还螯合了Ca2+，使血钙结果偏低。而EDTA-K3中的K+引起了K测定结果的极度增高，达到了生理状态不可能有的程度。v3一份在冰箱中放过周未的标本测定时得到以下结果：Na 116 mmol/L, K 27.0 mmol/L, Cl 102 mmol/L, CO2 26 mmol/L, Glu 2.7 mmol/L。 结果这份标本未分离血清和血块，导致Na-K ATP泵被抑制，使细胞内K外流而细胞外Na进和细胞内；面Glu即使在较低温下仍为细胞所代谢引起低糖 此外输液亦影响检验结果，如单

9、纯输电解质可使钾、钠、镁升高；如输葡萄糖可使GLU升高，但可使无机磷、钾、淀粉酶、胆红素降低；输入右旋糖苷使凝血酶原时间降低、血细胞分析时产生假性凝集。输血则可使血PH降低等。 3、样本的正确采集送检标本的质量是否符合要求基于两个基本原则。1）必须满足检测结果正确性的各项要求；2）. 检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。标本的正确采集应注意的的基本问题为采集到高质量的检测标本，应注意下列问题：1 采样时间的控制（1）血液标本原则上晨起空腹时采集标本。理想的时间是7:00-8:00，尤其在目的为监测病情变化时，其理由如下：a) 尽可能减少患者昼夜节律带来的影响。b) 患者一般处于平静、休

10、息状态，减少患者由于运动带来的影响。c) 减少饮食的影响。d) 生物参考区间通常是根据正常健康人空腹标本测定值确定的，因此易于与生物参考区间比较。 （2）检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分；细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本等。（3）对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死患者查心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）在发病后46小时采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。 2 采取具有代表性的标本（1）大便检查应采取粘液、血液部分；（2）痰液检查应防止唾液混入；（3）末梢血采取时防止组织液的混入；

11、（4）骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；（5）输液的患者输液完毕至少1小时后方可采取血液标本送检。 3 采取最合乎要求的标本（1）抗凝剂、防腐剂的正确应用；（2）防溶血、防污染；（3）容器洁静度或无菌程度（24h或12h尿中某些成分分析需加防腐剂，而细菌培养绝对不能有防腐剂）；（4）防止过失性采样（如采错部位、用错真空采血管等）；（5）防止边输液边采血；（6）采集标本运送间隔时间及运送条件。 静脉采血时患者取坐位或卧位，止血带使用后1min内采血，回血后立即松开止血带。 从仰卧位到直立位的过程中，大约有8%的体内水由血管进入间质组织中。 所以患者由直立位，抽血测得的蛋白质、蛋白结合物

12、、血细胞等比坐位或仰卧位抽血所测定结果要高3%8%。 4、标本的输送 标本从采集部门输送到临床实验室应注意的问题： 1）、唯一性标识 标本容器的标签上至少应注明下列内容：（1）送检科别及病床号；（2）患者姓名及病历号；（3）送检标本类型及量；（4）采集标本的时间。特别要防止贴错标签。 2）、专人输送 ：除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送往实验室外，其它情况原则上一律由医护人员或经训练的护工输送。 3）、保证标本输送过程中的安全性 （1）防止过度震荡；（2）防止标本容器的破损； （3）防止标本被污染；（4）防止标本及唯一性标识的丢失积压混淆；（5）防止标本对环境的污染；（6）防止水份蒸发

13、等。4）： 保证输送的及时性 。 5、标本的存储 标本采集后应立即送检。不能及时送检，1h内分离血样。 血细胞检查，2h内推片，8h完成分类24h完成细胞计数v贮存血样时，应遵循以下原则。（1）为了防止蒸发，血样应贮存在封闭的容器中。（2）贮存的温度越低，血样保存的时间越长。有些检验指标，血样不能深冷冻。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白电泳 的血清或血浆，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-胆固醇的血清或血浆。纤维蛋白单体阳性血浆等。（3）惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量，而且可以让血清保留在原管中。（4）血样保存时应竖直放置，以加快凝血。（5）避免晃动血样，产生溶血。（6）贮存注意避光，尽量隔绝空气

14、。 （7）血样深冷冻再溶液解后，应重新混匀几次，防止检测物质分布不均。（8）推荐贮存期限：生化检验，免疫学检验，4贮存一周；血液学检验，室温1天；PT冰箱424小时，APTT46h；毒理检验，冰箱贮存6周。 标本的保存时间与温度检测项目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1个月 6h 6h 2h因子 至少保存1个月 保存24小时 6h 6h 即刻实验因子.至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1个月 24h 6h 4h因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 6h因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 24h 6hAT-至少保存1个月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1个月 至少48h 6h 2h 2h纤溶酶原至少保存1个月 48h 24h 6h 6h血样预处理 未加抗凝剂的血液在30-60min内凝血，析出血清。含凝血酶的真空管，采