重型颅脑损伤

1、重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤的护理ICU谢如湖学习内容学习内容 预防颅内高压的护理 头部引流管的护理 重型颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤的判断根据：1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；2)有明显神经系统阳性体征；3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。重型颅脑损伤在颅脑损伤中约占 % 。 常规护理 引流管护理 营养支持护理要点护理要点用药用药护理护理颅压增颅压增高的预防高的预防基础基础护理护理常规常规护理护理 意识状态、意识状态、 GCS评分、评分、 四肢肌力、四肢肌力、 肌张力肌张力 的评估的评估遵医嘱给药遵医

2、嘱给药并观察用药并观察用药后的效果后的效果口腔护理口腔护理会阴护理会阴护理皮肤护理皮肤护理颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理 血压、呼吸、血压、呼吸、 脉搏、体温、脉搏、体温、 心率、心律心率、心律 的变化的变化 病情病情观察观察颅内压（颅内压（intracranial pressure, ICP ） 定义 指颅内容物对颅腔所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液。 正常值 成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o) 儿童0.49-0.98kpa (即50-100mmH2o) ICP持续在200mmH2o以上时称为颅内压增高。预防颅内压升高的护理措施（一）预防颅内压升高的护理措施（一

3、）一般护理1）卧位 抬高床头15-30，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧 吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。预防颅内压升高的护理措施（二）预防颅内压升高的护理措施（二）病情观察1）意识状态 反映大脑皮层及脑干结构的功能状态。 2）瞳孔 形状、大小、对光反射3）基本生命体征 脉搏、呼吸、血压、体温4）肌力肌张力意识障碍分级法意识障碍分级法程度程度临床表现临床表现嗜睡嗜睡程度最轻的意识障碍。持续睡眠状态，轻度刺激或言语可唤醒，醒后能正确回答问题，但程度最轻的意识障碍。持续睡眠状态，轻度刺激或言语可唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。反应迟钝，停止刺激后又可入睡。意识模糊

4、意识模糊程度较嗜睡深，表现为定向障碍，思维和言语不连贯，可有错觉、躁动不安、或精神错乱。程度较嗜睡深，表现为定向障碍，思维和言语不连贯，可有错觉、躁动不安、或精神错乱。昏睡昏睡处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。再入睡。浅昏迷浅昏迷意识大部分散失，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反意识大部分散失，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。应。角膜反射、瞳孔对光反射、

5、吞咽反射、眼球运动等可存在。深昏迷深昏迷意识完全散失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢意识完全散失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重思考思考 患者张某 女 80岁 诊断脑梗塞。现处于持续睡眠状态，不易唤醒。压眶及强烈摇晃下可被唤醒，但醒后无法正确说出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。请问患者为意识障碍的哪个程度

6、？GCS昏迷评分法昏迷评分法思考思考 E2V3M3的具体表述。瞳孔的观察瞳孔的观察 正常瞳孔 等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。 灯光的选择 自然光线下或黄光 方法 拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。（顺序：从外眦到内眦） 眼睑水肿的患者要注意手指力度，避免损伤患者的皮肤。 脑疝的瞳孔变化脑疝的瞳孔变化 小脑幕切迹疝 病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(运眼神经麻痹）并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜 ；晚期双瞳孔散大,光反应消失。 枕骨大孔疝 早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散

7、大固定。症状及生命体征的观察症状及生命体征的观察颅内高压三主征 头痛 为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏、弯腰时加剧 呕吐 随头痛出现，为喷射状 视神经乳头水肿 颅内压增高的重要客观体征库欣反应 早期（代偿期）-两慢一高：心率慢，呼吸慢，血压高 晚期（失代偿）-两快一低肌力的评估肌力的评估级别临床表现0级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）（完全瘫痪）1级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）（有轻微肌收缩）2级可以带动关节活动但不能对抗地心引力可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）（

8、肢体能在床上平移）3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）（能抬离床面）4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）（能对抗外界部分阻力）.5级正常肌力正常肌力（肌力正常，运动自如）（肌力正常，运动自如）差差好好预防颅内压升高的护理措施（三）预防颅内压升高的护理措施（三） 防止颅内压骤升的护理1）清醒患者指导其保持良好情绪，避免激动2）躁动患者适当镇静3）保持呼吸道通畅4）避免剧烈咳嗽和便秘5）及时控制癫痫发作预防颅内压升高的护理措施（四）预防颅内压升高的护理措施（四）l脱水药物的护理甘

9、露醇渗透性利尿药护理1）选择粗、直血管，先用NS通管，确定管道通畅才可输注。必要时留置深静脉或PICC。2）用大号（8号）头皮针快速滴注既100d/min。20%甘露醇250ml，15-30分钟内输完。3）静脉滴注时如漏出血管外，可用0.5%普鲁卡因液局部封闭，并热敷处理。4） 如有结晶可用力振荡或置于70温水中至结晶完全溶解才可用5）观察不良反应，如头痛、眩晕、口干、恶心、呕吐、排尿困难和水电解质紊乱。护理1）观察尿量。2）及时统计出入量。3）观察血压情况4）观察不良反应。抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对Nacl的重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能而发挥强大的利尿作用。起效时间为2-10

10、min。有耳毒性避免与氨基糖苷类抗生素合用。有恶心呕吐、致高尿酸血症、高血糖、高血脂等不良反应。速尿速尿常见头部常见头部引流管引流管l脑室引流管l硬膜外引流管l硬膜下引流管头部引流管的护理头部引流管的护理引流管护理引流管护理总原则总原则固定固定记录记录观察观察通畅通畅无菌无菌头部引流管的护理（一）头部引流管的护理（一）目的目的l 抢救因脑脊液循环受阻所致脑内高压危机状态l 脑室检查以明确诊断和方位l 脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压l 经脑室引流管冲药控制颅内感染l 脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝固定固定（一）引

11、流袋高度（一）引流袋高度l 平卧位： 引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平） l 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518 改变体位后重新测量高度l用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上l妥善固定管道（二（二）标记）标记观察观察（一）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h ，如合并颅内感染时引流量可相应增加。（二）脑脊液的颜色、量、性状 颜色：术后12日可略呈血性渐变浅黄色。 如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血

12、。 量：3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养无菌无菌 所观察的内容记录记录l术后34日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管l试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅l如无颅内压增高或颅内压 20cmH2o可由医生拔管；反之则应推迟拔管时间，重新开放引流管l一旦出现意外拔管，应立即用无菌敷料覆盖创口，并通知医生做相应的处理拔管拔管1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 4.必要时更换引流管脑室引流管引流不畅的原因脑室引流管引流不畅的原因头部引流管的护理（二）头部引流管的护理（二）硬膜下引流管护硬膜下引流管护理理l引流袋高度：低于创腔30l拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可。 如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。 期间注意观察有无颅内压增高的表现期间注意观察有无颅内压增高的表现l余护理同脑室引流管护理头部引流管的护理（三）头部引流管的护理（三）硬膜外引流管护硬膜外引流管护理理 同硬膜下引流管同硬膜下引流管思考题思考题 脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？营养支持营养支持 及时补充能量和蛋白质，以提高患者免疫力。早期可用全胃肠外营养（TPN)，肠蠕动恢复后可改用肠内营养。鼻