最新accaha呼吸暂停和心血管疾病科学共识

1、美国心脏协会ACC/美国心脏病学会基金会AHA2021年关于睡眠呼吸暂停打鼾症与心血管疾病的科学声明编制机构：美国心脏协会ACC美国心脏病学会基金会AHA发起机构：美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会高血压研究专业委员会临床心脏病学会委员会卒中委员会心血管护理委员会协作机构：美国心肺血研究所美国国家睡眠性疾病研究委员会中文主译：中华医学会呼吸病分会睡眠组长何权瀛中文译：高莹慧、翁翠莲、陈琳李幸彬编辑提供：重庆小马医疗呼吸机氧气机器械公司地址：重庆两路口皇冠大扶梯大楼11楼A4：6361527966029160目录一、概述二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学1、阻塞性睡眠呼吸暂

2、停OSA.2、中枢性睡眠呼吸暂停CSA.三、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA1、流行病学2、临床表现3、发病机制和相关心血管危险因数、交感神经兴奋性、心血管变异性、血管活性物质、炎症反响、氧化应激、内皮功能障碍、胰岛素反抗、血栓形成、胸内压改变4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和高血压的发生和进展OSA的治疗对高血压病的影响治疗高血压对OSA的作用、心力衰竭心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和心力衰竭的发生和进展OSA的治疗对心力衰竭病的影响治疗心力衰竭对OSA的作用、中风中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和中风的发生和进展OSA

3、的治疗对中风的影响中风对OSA的作用、心律失常心律失常患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况A、缓慢性心律失常B、心房纤颤C、室性心律失常OSA的治疗对心律失常的影响室性心率失常的治疗对OSA的影响、心肌缺血和心肌梗死冠心病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和冠心病的发生和进展OSA的治疗对心肌缺血和心肌梗死的影响冠心病的治疗对OSA的作用、肺动脉高压肺动脉高压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和肺动脉高压的发生和进展OSA的治疗对肺动脉高压的影响、终末肾病ESRD终末肾病ESRD患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况OSA和终末肾病ESRD的发生和进展OSA的治疗对终末肾病ESRD的影响治疗终末

4、肾病ESRD对OSA的作用5、OSA的治疗举措四、中枢性睡眠呼吸暂停CSA1、流行病学2、临床表现3、发病的机制和相关心血管危险性4、心力衰竭患者的中枢性睡眠呼吸暂停CSA5、中枢性睡眠呼吸暂停的治疗举措五、总结说明睡眠呼吸暂停与心血管疾病美国心脏协会/美国心脏病学会基金会的科学声明由美国心脏协会高血压研究专业练习委员会、临床心脏病学委员会、卒中委员会、心血管护理委员会发起美国心肺血研究所、美国国家睡眠性疾病研究委员会美国国立卫生研究院协作一、概述心血管疾病患者中睡眠呼吸障碍的患病率明显增加.约1500万美国成人患有阻塞性睡眠呼吸暂停OSA,大局部高血压患者和其他心血管疾病患者包括冠心病、卒中

5、和房颤合并有OSA而中枢性睡眠呼吸暂停CSA主要出现于心力衰竭患者.此项科学声明旨在描述睡眠呼吸暂停的类型和患病率,探讨睡眠呼吸暂停与心血管疾病患者及存在心血管疾病危险因素者之间的关系.重点在于识别同时患有心血管疾病和睡眠呼吸暂停患者,探讨睡眠呼吸暂停加重心血管疾病进展的机制,确定治疗策略.本文并不仅仅是系统综述,而更强调开掘有利于理解睡眠呼吸暂停和心血管疾病关系的重要观念和证据,尤其着眼于最新的临床研究进展.尽管首次美国心脏协会/美国心脏病学会基金会关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明具有重要的指导意义,这个领域仍然需要更加雄厚的知识根底.具体问题包括：睡眠呼吸暂停是否会诱发心血管疾病；睡

6、眠呼吸暂停是否会加快心血管疾病开展速度；治疗睡眠呼吸暂停是否可以改善心血管病临床病症,减少心血管事件的发生,降低死亡率.实验设计方面可能受到以下因素的限制.首先,肥胖与OS族系密切,心血管疾病的发生开展到底是肥胖的作用还是OSA勺作用,或是二者的协同作用,不易鉴别.第二,睡眠呼吸暂停患者通常并存心血管疾病、代谢综合征和糖尿病,那么心血管疾病和睡眠呼吸暂停并存的患者所出现的异常情况是由睡眠呼吸暂停引起还是由心血管疾病引起,抑或二者共同作用第三,睡眠呼吸暂停患者接受治疗与未接受治疗的情况不同.尽管睡眠呼吸暂停发病机制和预前方面的研究都受到很大限制,因此即使没有相关的心血管疾病,也应对严重白天嗜睡患

7、者进行治疗.二、睡眠呼吸暂停的定义分类诊断和病理生理学1、阻塞性睡眠呼吸暂停OSAOSA勺特点是睡眠时由于咽部气道塌陷导致反复性气流中断.阻塞性呼吸暂停是指口鼻气流停止持续10秒以上,但胸腹部仍可见用力呼吸动作.阻塞性呼吸暂停通气量减少,但并未完全消失,伴有血氧饱和度降低和觉醒.OSA宗合征的诊断包括：呼吸暂停低通气指数AHI：指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气总次数5次,白天过度嗜睡图1和表1;精确定义见表25.图1.气道局部阻塞和全部阻塞分别导致低通气和呼吸暂停,HahnPY,SomersVK再版,睡眠呼吸暂停与高血压,LipGYH,HallJE,eds,综合性高血压.St.Louis

8、,MO:Mosby;2007:201207.经允许后使用.表1阻塞性睡眠呼吸暂停病症、体征和危险因素病理性打鼾被确证的呼吸暂停或气喘肥胖和/或颈围增加过度嗜睡儿童或心力衰竭者少见其他病症和体征包括男性,咽腔狭窄,血压升高,晨起头痛,性功能减退,行为异常尤其是儿童筛选和确诊检查调查问卷动态心电图夜间血氧监测家庭或门诊无人看守多导睡眠仪住院有人看守多导睡眠仪治疗方案体位疗法减重预防使用酒精和镇静剂气道正压通气口腔矫治器手术悬雍垂腭咽成形术扁桃体切除术气管切开术表2相关定义5术语定义呼吸暂停气流停止时间110s低通气呼吸气流减少50%以上,每一次时间超过10秒,但未完全停止,通常伴有血氧饱和度降低呼

9、吸暂停低通气指数全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气频率；是呼吸暂停严重程度的测量指标阻塞性睡眠呼吸暂停和低睡眠时由气道完全或局部阻塞所致的呼吸暂停或低通气通气中枢性睡眠呼吸暂停和低通气睡眠时由于呼吸中枢对呼吸肌的驱动力完全或局部消失所致的呼吸暂停或低通气氧减饱和度由呼吸暂停或低通气所致的血氧饱和度降低睡眠呼吸暂停综合征睡眠期间平均每小时呼吸暂停和低通气时间在10-15秒以上,并出现睡眠呼吸暂停所致的临时病症,包括打鼾,睡眠不安,夜间阵发性呼吸困难,晨起头痛,白天过度嗜睡多导睡眠图对脑电图、心电图、肌电图和呼吸功能进行多导电生理记录,监测睡眠时呼吸紊乱情况NREM睡眠非眼快动睡眠或安静睡眠RE

10、M睡眠快速眼球运动或激活睡眠；与肌张力缓慢、眼球快速运动和做梦有关觉醒睡眠期间短暂觉醒,持续时间10s由Bradley等再版,LippincottWiliams&Wilkins许可.著作权2003,美国心脏协会低通气是导致呼吸紊乱事件发生的主要原因,但是对于低通气的精确定义尚有一些争议.睡眠心脏健康研究对6000多名成人进行分析,结果显示低通气伴血氧饱和度降低上4%时,心血管疾病患病率增加,而轻度血氧饱和度降低或觉醒时心血管疾病与低通气无相关性.研究者注意到他们的研究数据具有一些局限性,包括不能通过他们的横断面分析推断因果关系,需要其他的横断面和纵向研究,才能对事件定义与其他睡眠呼吸紊乱相关表

11、现之间的关系进行比拟.OSA患者咽部塌陷通常晚于舌体、悬雍垂、软腭或这些组织其他成分的塌陷.咽部气道从鼻中隔到会厌缺少骨骼而硬度不够,因此其开放主要依赖于肌肉活性.OSA患者主要的异常在于因肥胖、骨和软组织结构所致的解剖学上的咽部气道狭窄.这在觉醒状态下亦可导致吸气时气流阻力和咽内负压增加.位于喉部的机械感受器对这种负压出现反射性反响,引起咽扩张肌活性增加,从而维持清醒时的气道开放.然而在睡眠时,神经肌肉的代偿活性减小或消失,导致咽扩大肌活性降低,最终导致咽腔狭窄且间断性完全塌陷.在随后出现的呼吸困难或低通气中,缺氧和高碳酸血症刺激通气功能,引起觉醒,从而终止呼吸暂停.不同患者阻塞性呼吸暂停的

12、病理生理学表现各不相同.导致OSA患者咽部塌陷的主要原因可能是咽部解剖学缺陷以及上气道扩张肌在清醒和睡眠时发生变化,可能还有其它机制参与.睡眠时肺容量降低导致上气道纵向牵引力降低而使其更易塌陷.此外,通气限制系统的不稳定性与呼吸系统对泵肌和上气道扩张肌的输出有关.因此,在呼吸周期终末,咽部气道全部或局部塌陷可能会导致阻塞性呼吸暂停或低通气.通气限制不稳定的患者,呼吸暂停或低通气可能属于中枢性或阻塞性,这主要取决于上气道塌陷情况.最后,机械性能,比方咽部气道外表张力的变化、觉醒阈、上气道肌对泵肌的非同步激活均可能是呼暂停的机制.现有多种方法筛选SDB患者,但敏感性及特异性均有待证实,尤其在心血管

13、疾病患者中,而且可能受到预测概率影响.检查方案包括Epworth嗜睡量表,Berlin调查问卷,全夜血氧监测,简易呼吸评估、心电图、血氧测定仪器等.有人建议使用24小时心电图记录筛选SDB患者疑有OSA勺患者确诊时需要在睡眠实验室过夜,连续记录多种生理变量多导睡眠图.这些变量通常包括打鼾和通过脑电图、肌电图、眼动图、呼吸功能流量,力量,血氧饱和度等作出的睡眠分期.呼吸紊乱及其引起的睡眠障碍和血氧饱和度降低可通过以上信号和参数进行精确定量.美国睡眠医学会AASM最新修订的睡眠评分手册强调了心血管与睡眠情况的重要关系.对于是否可以在家中测定较少的指标来恰当评估睡眠呼吸障碍尚有争议.上述大多数方法在

14、呼吸参数的监测方面具有局限性,无法进行睡眠分期,而且未涉及呼吸系统以外的病症.美国睡眠医学会在仔细评价后得出结论,在有经验的医师指导的前提下,某些家庭诊断策略确实可以协助OSA的诊断.尽管仍有争议,医疗保险效劳中央决定支付在家中使用便携式设备进行CPAP分断OSA勺费用.因此,将来类似设备的使用可能会逐渐增多.2、中枢性睡眠呼吸暂停CSACSA的特点是睡眠时因中枢驱动功能受损而引起的反复气流中断.中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时间上10秒,无呼吸运动.通常这种情况每小时5次就认为是异常的.CSA综合征是指睡眠期间平均每小时出现5次以上中枢性呼吸暂停,并且出现睡眠片段频繁觉醒相关病症和/或白天过度嗜

15、睡.阻塞性呼吸暂停患者也可发生中枢性呼吸暂停,因此应着重区分CSA尽管在这个问题上还没有绝对标准,通常对CSA患者的研究要求50%甚至80%以上的病症要符合中枢性.CSA通常非单一因素诱发图2,因此出现了大量的综合征,且各自存在一些潜在的病理生理学机制.潮式呼吸CSFR与神经病变,如脑血管疾病、痴呆等有关,亦常发生在心力衰竭患者中,特点是呼吸呈渐强一渐弱改变,在呼吸运动终末出现中枢性呼吸暂停或低通气.心力衰竭患者发生CS幅由于循环时间延长以及通气限制系统高增益对高碳酸血症反响增强的联合作用所致.这种联合作用导致通气控制的不稳定性以及特定形式的周期性呼吸.原发性CSA寺点是因高碳酸血症引起深度通

16、气反响导致的通气不稳.CS廓口原发性CSA共存的患者中,呼吸限制不稳定可以促进阻塞性事件呼吸暂停和低通气,主要是由于周期性呼吸最低点时上气道肌肉活动减低引起咽部气道塌陷.因此,在这些患者中,中枢性和阻塞性事件均很常见,详见下文.图2.CSA和CSA所致后果,加剧心力衰竭恶化的可能潜在机制3.CSA诊断中简易的监测装置或单临床医生可能无法迅速对CS破行诊断,需要通过夜间多导睡眠图判断中枢性呼吸暂停的频率和模式表独血氧测定还未被完全认可,夜间多导睡眠图是主要诊断手段.有些心力衰竭患者清醒时亦可出现周期性呼吸,在这种情况下,多导睡眠图可以用来排除近期的阻塞性呼吸暂停,为夜间阵发性呼吸困难治疗提供方向

17、.表3中枢性睡眠呼吸困难病症、体征和危险因素充血性心力衰竭夜间阵发性呼吸困难已被确证的呼吸暂停疲劳/过度嗜睡其他的病症和体征还包括男性,老年,二尖瓣返流,心房颤抖,清醒时的CSR,运动时周期性呼吸,低碳酸血症所致的过度换气.筛选和确诊检查夜间血氧监测法门诊便携式多导睡眠图院内有人看护的多导睡眠图治疗方案完善心力衰竭治疗气道正压通气吸氧三、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA1、流行病学在美国、欧洲、澳大利亚和欧洲,很多基于人群的病例研究指出,OSA在成人中患病率高,病情严重程度不一.尽管测量方法和定义不同,大局部研究显示大约每5个成人中就有1个患者有OSA,至少是轻度OSA如AHI5,每15个人中有1个是

18、中度或重度OSA如AHI上15.两项测定AHI的研究显示,随着时间的推移OSAM显加重.Wisconsin睡眠队列调查显示,习惯性打鼾者与无习惯性打鼾者相比,体重指数BMI上30kg/m2组与30kg/m2组相比,开始时4560岁组与3045岁组相比,平均8年后AHI增加值较高,Cleveland家庭研究显示,年龄4154岁与1140相比、BMI上31kg/m2与208年病死率为0%,显著低于悬雍垂腭咽成形术或未经治疗的患者.在过去的15年中,一些纵向研究通过检测OSA客观指标使0sAit心血管疾病之间的关系逐渐明朗.圣地亚哥对老年居民进行的一项11年随访研究显示,OSA患者心血管疾病病死率高

19、于无OSAtAHI15者为56%.Wisconsin睡眠队列研究的前瞻性分析显示,OSAM增加顽固性高血压的患病危险.护士健康研究显示,作为OSA勺标志,打鼾及睡眠片段是高血压、心血管疾病和2型糖尿病的先兆病症.2、临床表现OSA对男性的影响比对女性明显,并且可能会出现一系列睡眠呼吸紊乱的病症,也可能根本无病症.然而,临床上必须要判断出哪些患者需要进一步评估,比方,通常所有OSA患者均打鼾,但并不是所有打鼾者都有睡眠呼吸暂停.心血管疾病患者和无心血管疾病者可出现一些共同的病症和体征,那么心血管疾病患者是否有其特殊的评估呼吸暂停的征象呢答案是“有,由于高血压包括顽固性高血需要三种或三种以上降压药

20、治疗、心房颤抖及夜间心绞痛或心力衰竭患者OSA患病率较高,这些患者均应常规进行睡眠呼吸暂停相关检测.如果同时表现出其他病症被确证的呼吸困难、病理性打鼾、肥胖、过度嗜睡或经常规治疗但心血管疾病病情无改善,就应该进一步检查以明确OS岭断.以前有研究显示OSA寸50岁以下人群心血管疾病的不利影响可能更大,最近一些研究数据支持这种观点,这些研究显示年轻的OSA患者更容易患高血压和心房颤抖,且全因死亡率较高,这些数据更支持年轻和中年OSA患者应采取侵入性的诊断和治疗策略.还应考虑到种族、性别和其他人口统计数据等,并且对其进行进一步调查.3、发病机制和相关心血管危险因数阻塞性呼吸暂停可能引起睡眠时严重的间

21、歇性缺氧和CO2诸留,血氧饱和度下降V60%,扰乱了睡眠时正常的自主神经功能和血液动力学调节.呼吸暂停可在夜间反复发生,引起反射性交感神经兴奋,导致周围血管收缩.在呼吸暂停终末时,血压可高达240/130mmHg这种血液动力学表现出现于严重的低氧血症、高碳酸血症和肾上腺素系统激活时.夜间呼吸困难启动了下述一系列病理生理学机制,这些机制亦可促进心脏和血管疾病的发生开展图3o图3.显示了OSAW理生理学因素引发心血管疾病的机制,并指出对心血管疾病的相关后果.、交感神经兴奋性睡眠时反复发生呼吸暂停引起的交感神经兴奋性增加会一直持续到白天清醒且无缺氧时,即使除了肥胖外无其他任何疾病,分布于外周血管的交

22、感神经兴奋性也会增加.OSA患者休息时心率较快,说明心脏交感神经活性亦增加.交感神经系统活性增加的机制尚不清楚.原因之一可能是由于即使常氧状态下,OSA&会增强对化学感受器的刺激.100%氧疗消除强烈的反射驱动可明显降低OSA患者白天清醒状态下交感神经兴奋性、心率和血压.、心血管变异性与肥胖程度相似的对照组相比,静息清醒状态下的OSA患者心率变异性降低,血压变异性增加.心血管疾病患者心率变异性降低与其预后差相关.Framingham心脏研究显示心率变异性降低是发生高血压的前兆,血压变异性增加也使高血压患者靶器官损害的危险增加.、血管活性物质反复低氧刺激使血管活性物质和营养物质释放增加,可使血管

23、收缩达几个小时.体外细胞培养显示低氧时内皮素释放增多.OSA患者中,未治疗的严重睡眠呼吸暂停持续数小时后即可引起内皮素水平增高,CPAP台疗4小时后降低.近期的研究数据证实内皮素可使OSA患者血压升高.醛固酮与OSAT重程度呈正相关,但是这种相关性只存在于顽固性高血压者,血压正常时那么无此相关性.、炎症反响低氧血症是诱发炎症反响的重要机制.在高原时健康者炎症因子,如白介素6和C反响蛋白增加.睡眠剥夺也可引起系统炎症.OSA患者反复发生低氧血症和睡眠剥夺,细胞因子、黏附分子、血清淀粉样蛋白a和C反响蛋白水平增加与之相关.由于OSA患者C反响蛋白水平与肥胖独立相关,因此在此问题上尚有争议.有研究显

24、示OSA患者白细胞活增加.OSA患者单核细胞与体外培养的内皮细胞结合水平强于对照组,CPAP台疗可降低单核细胞的这种结合性.Ryan等报导体外间歇性低氧和复氧可选择性激活促炎症转录因子NF-kB,而缺氧诱导因子-1a并未激活.OSA患者的相关研究还提到肿瘤坏死因子a水平升高CPAP台疗6周后降低,但促红细胞生成素无升高,结论认为OSA可歇低氧可选择性激活炎症系统.、氧化应激OSA患者睡眠时反复低氧和复氧加重活氧化应激.有研究报导OSA患者硫代巴比妥酸反响物、异构前列腺素和氧化低密度脂蛋白增加,但未被其他研究证实.游离硝基酪氨酸是亚硝基化氧化应激的标志物,在OSA患者中并不升高.OSA患者睡前和

25、睡后基因转录微阵列研究发现,由于夜间低氧血症,许多机制被激活以调整和适应活性氧的增加.、内皮功能障碍全身炎症反响、交感神经兴奋、血压波动和氧化应激可能均与内皮功能障碍有关.然而,OSA患者内皮功能障碍的原因尚不清楚,相关研究亦受到病例数量的限制.有研究报导,相对健康的OSA患者与肥胖程度相同的无睡眠呼吸暂停的病例比拟,内皮功能的选择性损伤主要针对阻力血管小血管而非容量血管肱动脉.然而其他使用类似方法对有并发症的患者进行的研究显示,肱动脉血流介导性扩张与睡眠呼吸暂停的严重程度却呈负相关.这些关于OSA患者阻力血管内皮功能方面矛盾的研究结果说明应该仔细排除OSAS者的并发症.最近的研究数据显示OS

26、A时容量血管不仅内皮功能受损,而且出现内皮细胞凋亡,CPAP台疗可以改善内皮细胞功能.、胰岛素反抗OSA患者儿茶酚胺增加、睡眠剥夺和其他病理生理特点可能与胰岛素反抗有关.几项研究数据证实OS购糖耐量之间具有相关性,且独立于BMI之外.胰岛素反抗对血管和其它不良反响可能与OSA患者心血管疾病的发生开展有关,尽管有研究显示CPAP台疗可以减轻OSA患者胰岛素反抗,一个关于24项早期研究的系统回忆分析显示,尽管SDB糖耐量和胰岛素反抗很可能独立相关、但是在CPAP勺治疗SDB后代谢紊乱是否改善方面并无一致意见.、血栓形成OSAW血小板活性增加、纤维蛋白原增加以及其他血栓形成的危险因素有关.应在明确O

27、SAE血机制和高凝状态方面进行更深入的研究.、胸内压改变阻塞性呼吸暂停导致上气道关闭后反复的用力吸气Mueller状态,使胸腔内负压增加到-65mmHg这种胸内负压增加了心房、心室和主动脉的跨壁梯度,降低了心室功能和自主神经功能及血液动力学的稳定性.结果导致室壁应力、压力负荷增加,心房增大,心脏舒张功能受损,胸主动脉扩张,易出现夹层.长期反复夜间呼吸暂停致跨壁梯度增加是否会引起心室肥厚和重塑,与心血管临床事件是否有关还有待进一步证实.4、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压都比拟常见,许多人同时患有这两种病.大约50%的OSA的

28、患者有高血压,并且估计30%的高血压患者也存在OSA并经常被漏诊.在威斯康辛州睡眠队列研究中.Hla等和Young等发现,24小时血压和AHI间存在线性关系,并且这种线性关系不依赖于如BMI等混杂因素.那些夜间血压下降值减少的患者非勺型更可能同时合并OSA夜间交感神经兴奋和睡眠相关的血压升高可能会减少夜间血压的下降值.夜间血压降低减少与脑白质缺血脑白质疾病范围较大有关.最近4000名受试者的检测数据说明,夜间血压下降减少危害比,1.30;95%CI,1.00-1.69和夜间血压没有下降危害比,1.96;95%CI,L43至2.96的患者,全因病死率都会增加.OSA和高血压的发生和进展大鼠和狗的

29、动物实验已经证实,OSA导致高血压的机制可能是间歇性缺氧,化学感受器兴奋,交感神经兴奋和肾素血管紧张素系统.在狗的实验中发现经气管造口阻塞诱发呼吸暂停导致血压急剧增高约20mmHg且持续了好几个小时,假设此前剥夺它的睡眠那么会更加恶化.血压增高可以应用六烧已胺药物这一自主神经系统药物阻断剂加以抑制,说明其是经交感神经系统介导的,而不是通过与胸内压改变相关的机械因素来介导的.在狗的OSA模型中,采用长期1-3个月反复夜间气道阻塞来模拟OSA勺方法更容易导致白天高血压.由听觉刺激产生的夜间反复觉醒,但是无气道阻塞那么不能引起日间高血压,低估了低氧反响的重要性.已提出OS娓原发性高血压的独立危险因素

30、,由于它是发生高血压发病之前并且可以预测其发生.威斯康辛州睡眠队列研究中已证实,并且观察到OSA-BP之间存在剂量反响关系,甚至在校正年龄、性别、体重指数和抗高血压药物之后仍存在这种关系.与老年受试者比拟,中年受试者OSA对高血压的影响特别明显,且OSAT能主要引发收缩期血压升高.虽然OSAI与妊娠高血压,但病因学上的相互作用仍需要进一步证实.和产后相比,妊娠末三个月,鼾声增大且上呼吸道内径变窄.妊娠末三个月所检测到的睡眠呼吸暂停的严重程度和相关血压的关系,产后明显改善,进一步支持了妊娠可能加重呼吸暂停的观念.为了确定药物反抗性高血压患者中药物反抗性高血压和OSA司的相互作用药物反抗性高血压定

31、义为当服用上3种抗高血压药物,药物剂量达到最大推荐剂量时临床血压上140/90mmHg,Logan等观察到OSA定义是AHA10患者中的药物反抗性高血压患病率是83%.在另一个研究中,在年龄小于50岁血压限制不好的患者中睡眠呼吸暂停是个独立预测因子.已经说明醛固酮的增加可能会促进睡眠呼吸暂停患者发生反抗性高血压.鉴于充分的证据,最近高血压的监测和治理的国际联合委员会认为OS娓一种可识别的引发高血压的重要原因.OSA的治疗对高血压病的影响已经显示采用CPAP寸OS破行有效治疗能显著和迅速地降低睡眠时血压和交感神经传导冲动.CPAP台疗的长期作用还不明确,由于相对缺少有力的纵向对照研究.许多早期研

32、究缺乏对照组,并且没有24小时动态血压记录.一项有关CPA胎疗和CPAP台疗不耐受的比照观察性研究中发现,治疗组和非治疗组比拟,高血压的新发病例数没有明显差异.止匕外,血压限制良好的患者中,短期CPAP台疗并不改善其血压.最近的研究更多是抚慰剂对照研究,与抚慰剂治疗或者假性CPAP台疗相比照.血压正常者CPAPW血压下降幅度不大；或没有下降,但高血压患者血压下降显著.有3项研究报道,应用亚治疗量的CPAP假性治疗作为对照,其血压也会下降.据报道患者数量最大的一项研究中118名患者血压降低3.4/3.3mmHg白天比晚上略大一点.与之相比,服用抗高血压药物的患者,24小时平均血压大约下降了两倍6

33、.7/3.3mmHg,在较严重的OSA患者中其效果更加明显.第二项研究发现,抚慰性CPA评口真性CPAP台疗对白天血压效果是一样的,但只有真性CPA时能降低夜间血压.第三项研究发现,治疗量的CPA阿使日间血压降低10.3/11.2mmHg比亚治疗性CPAPM压降低的多,夜间血压降低12.6/11.4mmHg另一项比拟CPA唯高血压合并OSAF口不合并OSA患者中降压效果的研究发现,CPAP台疗可使那些合并OSA患者的夜间血压下降,但对日间血压没有任何影响.一项随机的抚慰剂对照研究,用以比拟使用CPAP台疗和亚CPAP台疗一个月后对动态血压的效果,结果说明收缩压、舒张压、白间和夜间血压均没有明显

34、改变.最后,最近发表的3项评价使用CPAP台疗OSA寸血压影响的Meta分析,一个是将试验限制为试验中含动态血压记录,其他两项将试验限制为治疗时间大于2周.第二个试验是所纳入的患者为OS蛤并心力衰竭和OSA合并收缩功能正常者.大体上而言,血压下降值2mmHg显著,但较轻.第三个Meta分析纳入的是随机对照试验这些随机对照试验报告了使用CPA环口对照治疗前后的收缩压和舒张压,并观察到收缩压P=0.23和舒张压P=0.06都有轻度降低.在6个对病情较重的OSA行评价的试验,发现CPAPW低收缩压约为3mmH流张压2mmHgP0.05.综合考虑,这些研究说明,CPAP对OSA患者血压的影响是轻度,并

35、且效果是可变的.患有较严重OSA难以限制白高血压,以及CPAP台疗依从性更好的患者使用CPAP台疗后血压下降更多.在一项研究中,血压改变较大可能有多种解释：CPA唯用时间较长,受试者血压高,记录血压的设备对睡眠的干扰更少.在那些难治性高血压患者,CPAP口腔矫正器更能有效缓解OSA也更能降低高血压.治疗高血压对OSA的作用抗高血压药物对OSAW人的作用不同,但是系统性数据不多.据报道,可乐定可以抑制快眼动期的睡眠REM,因此抑制了REMffl的呼吸暂停的发生进而减轻夜间低氧血症.而血管紧张素转化酶抑制剂一西拉普利,在睡眠期对AHI没有作用,但能够降低血压.0受体阻滞剂一塞洛尔,可使白天血压下降

36、,但对夜间血压影响相对较弱.一项比拟5种常用的抗高血压药阿替洛尔,氨氯地平,恩纳普利,氯沙坦,氢氯曝嗪对血压和睡眠结构影响的研究说明对睡眠呼吸暂停的严重程度没有任何影响.虽然与其它药物比拟,阿替洛尔降低夜间血压稍明显,但上述各种药物对白间血压效果都类似.因此,目前没有证据说明有任何特殊的抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度.相反,最近的一篇报道说明血管紧张素转换酶抑制剂可诱导的咳嗽和鼻咽部炎症,可能会加重AHI,而停药后AHI降低.、心力衰竭心力衰竭患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况在2项大型病例系列研究中,发现多导睡眠监测显示450例因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中有37%的患者存

37、在OSA81例因收缩功能不全引起的心力衰竭患者中有11%患者存在OSA这样的患者中只有少数人主诉白天嗜睡.在男性心力衰竭患者中OSA患病率更高38%比31%;P15的未接受治疗患者有心力衰竭的OS题亡的危险增加.OSA的治疗对心力衰竭病的影响建议OSA患者减肥、忌饮酒及忌服用镇静药,由于睡眠时上述因素会诱发喉咽部塌陷.这些一般性举措可能会减低心力衰竭和OSA的严重程度.现在还没有关于OSA合并心力衰竭患者使用上颌骨前移装置或者接受上呼吸道手术的对照研究.迄今为止,心力衰竭的随机试验评价了治疗OSA寸心血管终点事件如住院率和死亡率而不是左心室射血分数的影响.使用CPAP快速?疗OSA可以消除反复

38、低氧和降低夜间血压和心率.第一个验证在觉醒时期CPAFM左心室功能的效果的研究是非对照的.对8名特发扩张型心肌病和合并OSA勺患者进行研究.在CPAP台疗1个月后,左心室射血分数的平均值从37%增加到49%,并且呼吸困难明显示减轻.但这些反响在停止CPA诟一周内就消失了.在第一项随机试验中,包括24名心力衰竭患者左心室射血分数的平均值V45%和中重度OSA平均AHI上20,CPAP台疗30天后白天的心率和收缩压降低,射血分数增加9%.相反,在对照组中的12名患者上述变量没有一个发生改变.第二项较大型的心力衰竭左心室射血分数的平均值V55%和OSA平均AHI5随机队列研究中,CPAP台疗3个月后

39、完成试验的患者中有71%射血分数增加5%,但血压均值没有降低.然而值得注意的是,在第三个随机试验,这是一个唯一应用交叉设计,结果说明与亚治疗CPAP比拟,自动滴定的CPAP台疗虽然减轻白天嗜睡,但对VO2,蜂、6分钟行走距离、血浆儿茶酚胺类、左心室射血分数没有影响.方法不同和患者特征不同,可以有助于解释评估OSA台疗对于充血性心力衰竭治疗效果的不一致.目前观察的数据说明,与合并OS林接受治疗的心力衰竭患者比拟,接受CPAP台疗的患者病死率有降低趋势.然而,CPAP台疗OSA合并心力衰竭的患者是否会改善病死率,仍需要通过随机临床试验验证.治疗心力衰竭对OSA的作用心力衰竭的液体潴留可能会引起气道

40、阻塞.睡眠时长时间的倾斜仰卧会使上呼吸道软组织充血,随之气道变窄,气道阻力增加,需要增加胸腔负压来保持气流.因此,理论上易致上呼吸道阻塞.事实上,在健康志愿者中,把约等于340ml的液体从大腿快速转换到上身,使下身正压降低,颈周围和喉咽气道阻力增加,上呼吸道横断面积减少.所以,减少心力衰竭产生的血管内容量和静脉充血可能可以降低OSA的严重程度.然而,没有系统性的研究说明,某种治疗心力衰竭的特殊药物可以直接影响OSA的严重程度,但是,有报告显示应用ACEI后会增加气道炎症和咳嗽,从而增加AHI,这是个例外.、中风中风患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况就研究卒中存活者而言,评价卒中患者中OSA勺患病

41、率的研究是存在偏倚的.其它的局限性包括选择标准,例如只评价那些转入康复中央的患者.而且,由于呼吸和其它中枢血管损伤可能促成CSA和/或OSA不能假定或认为在卒中前已经存在卒中后睡眠呼吸暂停的假设干特点,卒中后睡眠呼吸的特征可能发生显著改变.一些研究已经注意到在卒中后不久的受试者中睡眠呼吸暂停的患病率较高.然而一个新近的一项来自Sweden的研究观察到132名入住医院康复科的患者,经整夜心肺睡眠监测,发现只有23名患者存在OSA28名患者存在CSA2名患者存在混合型呼吸暂停.在解释多导睡眠描记法的结果中体位是非常重要的,由于当患者保持斜卧位时卒中后AHI通常是最高的,特别是在卒中后最初24小时内

42、.Bassetti和Aldrich发现在短暂性脑缺血发作的患者中有62%勺患者AHI10o与之比拟,对照组中只有12%勺患者AHI上10,这说明SDB可能先于卒中的发作.而一项含86例短暂脑缺血发作患者的病例对照研究不支持上述结论,在这些患者中其睡眠呼吸暂停的可能性与对照者相似.OSA和中风的发生和进展睡眠呼吸暂停作为原发性缺血性卒中的一个危险因素,其概念主要来自推理,主要从高血压和心脏病中存在睡眠呼吸暂停的证据中获得的,高血压和心脏病两者均是卒中的危P因素.下述这些机制涉及OSA中增加卒中的各种危险因素,包括血压不稳,脑血流量减少,大脑自身调节的改变,内皮功能损伤,动脉粥样硬化形成的加快,促

43、凝和促炎状态.例如,OSAS者低氧时脑血流量减少,而CPAP台疗4-6周后可恢复正常.流行病学研究说明习惯性打鼾可作为OSA勺可能存在的一种标志,是脑梗死的一种危险因素,它独立于脑梗死的混杂因素例如肥胖和年龄.同样,在一个含181名患者的病例对照研究中嗜睡评分也和卒中显著相关OR3.07;97%CI1.65-6.08作者提出白天嗜睡与OSA的后果可能相关.一些试验显示这些存在睡眠呼吸暂停的卒中患者脑白质缺血的患病率高,说明OSAM能导致脑白质缺血和最终导致卒中.在一项对日本男性的横断面研究中,脑部核磁共振成像显示中至重度OSA患者中有25%勺患者存在无病症性脑梗死,而轻度OSA患者中只有8%勺

44、患者、对照者只有6%FL患者存在无病症性脑梗死,说明OSA可能引起早期无病症性脑血管损害.可获得的数据通常受血氧测定法的限制,而与接受完整的多导睡眠图监测及所研究的受试者数量相对较少关系不大.此外卒中后患者常常并存许多疾病并应用多种药物干预,这也限制了对呼吸睡眠呼吸暂停发病前各种独立病因作用的识别.一个睡眠心脏健康横断面研究纳入的受试者多于6000名,在那些AHI11的睡眠呼吸暂停患者中,卒中患病率的OR较大1.58.而且最近在大样本抽样研究中所获得的数据已经为睡眠呼吸暂停做为卒中潜在原因提供了一个更新的启示.在一项横断面分析中,AHA20的SDBE4年随访期间与出现首发单一病灶脑卒中危险性增

45、加相关.然而对这些数据进行前瞻性纵向分析,在经过年龄、性别和BMI校正后,OR值仍然升高,但是不再有统计学意义OR3.08;95%CI0.74-12.81;P=0.12.对卒中患者最近10年随访数据说明这些患有OSA患者的死亡危险性增加校正的相对危险比1.76;95%CI1.05-2.95;P=0.03,并独立于年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、房颤、简易智力状态检查评分和Barthel每日生活活动指数.相反,与对照者相比,CSA患者卒中后病死率并未显著增加校正相对危险比1.07;95%CI0.65-1.76;P=0.80.据报道在OSA对卒中或死亡复合预后作用的分析中,睡眠呼吸暂停严

46、重性的增加与卒中或死亡的危险性增加相关,它独立于年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、BMI、糖尿病、高脂血症、房颤和高血压.尽管在此观察研究期间许多患者接受睡眠呼吸暂停的某种治疗,但这些严重OSAAHI36患者的相对危险比是3.395%CI1.74-6.26甚至在OSA治疗作用明显的情况下,仍存在卒中或死亡的高度风险,这说明不?a疗的风险更大；两者相比仍认为osa勺治疗对预防卒中或死亡即使有作用的话,也只能是适度的作用.OSA的治疗对中风的影响无创气道正压通气的使用为睡眠呼吸暂停患者提供了一个卒中后可能增加康复的时机.不幸的是,在卒中恢复患者中CPAP治疗依从性不好,并且有效性并没有被证实.与那些无

47、卒中的患者比拟,卒中后CPAP勺耐受性和依从性有限.Basswtti在一项对急性缺血性卒中后患者的前瞻性研究说明睡眠呼吸暂停患者中只有15%勺患者长期连续使用CPAP台疗.另一方面,Wessendorf前瞻性研究了105患有OSA勺卒中患者,以评价CPAP台疗的有效性和可接受性.他们发现70%勺患者在家继续接受治疗.作者得出结论认为卒中合并OSA用CPAP台疗有效,并且说明其改善和接受程度与那些没有卒中的OSA患者是相似的.患卒中和OSA的患者是否能从CPAP勺治疗中获得益处仍需研究确定.许多研究说明在卒中后患者中OSAM减少动机、降低认知水平和增加卒中复发和死亡的危险.Dyken等注意到卒中

48、后患者的OSA患病率较高,而且那些合并OSA的卒中患者的生存率显著降低.其他调查者有关生存率和康复成功有限的类似结果报告.直接研究卒中后睡眠呼吸暂停和康复结果之间的关系使用整夜脉搏血氧仪来评价呼吸障碍指数说明睡眠过程中的低氧事件,特别是在入院时患者的功能差,预示恢复不良.在康复中央对卒中患者的多导睡眠图研究中,发现睡眠呼吸暂停主要是OSA患病率高,与功能障碍相伴随,并且住院和康复所需的时间较长.中风对OSA的作用急性卒中后即刻出现CSA可能比OSA更常见,并且影响卒中的结果,然而在急性期后恢复阶段和在恢复期那么是以OSA为主.脑损伤的部位、损伤的强度、对上气道张力的影响、多导睡眠描记期间仰卧的

49、作用和药物可能对睡眠呼吸暂停及其严重性均有显著影响.卒中后数月睡眠呼吸暂停的患病率虽然很高,但是低于急性卒中后.、心律失常心律失常患者中阻塞性睡眠呼吸暂停患病状况据报道心彳t失常在OSA患者中更常见,并且随着呼吸暂停事件的次数增加和相关性低氧血症严重性增加而增多.已经说明50%勺OSA患者出现夜间心律失常.睡眠过程中最常见心律失常包括非持续性室性心动过速、窦性停搏、n度房室传导阻滞、及频发2bpm室性期前收缩.气道造口术可以抑制这些心律失常,特别是早发性心室复合波.由于诊断为OSA的患者中央血管的并发症白发生率高,所以对于OS娓否是快速型心律失常原发病因仍存在争议.然而,最近来自睡眠心脏健康研究的资料比拟了228名SDB患者和338名无SDE者,说明那些严重SDB勺患者发生夜间复杂性心律失常的风险为无SDB勺2-4倍.甚至经过年龄、性别、BMI和冠脉疾病患病率校正后,SDB患者发生房颤OR4.02;95%CI1.03-15.74、非持续室性心动过速OR3.4Q95%CI1.03-11.20和复杂性心室异位OR1.7