护理_各类评分表

1、疼痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS)用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0”为无痛，10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。7以上为重度疼痛。IIIIIIIn1S7RIO无痛能痛疼痛等级评分临床表现无痛0分无痛轻度疼痛1-3分安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛专业word可编辑（不影响睡眠）3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6分安静平卧有时疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时有间隙疼痛5分：安静平卧时有持续疼痛6分：安静平卧时有

2、疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机专业word可编辑1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分110109-9594-8079-654.03.9-3.02.9-2.01.9-1.02.01.9-1.51.4-1.

3、00.9-0510099-7574-5049-2525出血无轻微中度重度威胁生命专业word可编辑心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解专业word可编辑III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表专业word可编辑评分内容评估积分标准01234567年龄

4、（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070以上体重指数（BMI）（体重kg/身高m2）16-1920-2526-3031-4041及以上活动能力自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成创伤风险头部创伤胸部创伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤专业word可编辑外科手术（只选择一个合适的手术）小手术v30min择期大手术急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术骨科（腹部以下）手术高危疾病溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血静脉曲张慢性心脏病急性心

5、肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、14分者每周评估一次专业word可编辑静脉炎的分级0级无临床症状红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下1级未能触及条索状物专业word可编辑红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临爪表现专业word可编辑0级肌肉完全无收缩力烷全瘫痪】1级肌肉可

6、轻微收缩，但不能产生动作匹能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床囿。但小能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力专业word可编辑肢体肿胀分级临爪表现I度皮纹艾浅II度皮纹消失田度出现水泡专业word可编辑注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。专业word可编辑水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。专业word可编辑中度全身软组织均可见明显水月中，指压后出现较深

7、凹陷，平复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至后液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水月中专业word可编辑压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。专业word可编辑不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色

8、、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。、压疮评估时机与预防措施Braden计分轻度危险15-16分中度危险13-14分高度危险45每天评估高度危险除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：专业word可编辑一次预防措施告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；在床头挂醒目防跌倒警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班；尽量将患者安置距离护士站较近病房；患者应该有24H陪

9、护，帮助患者完成生活护理；无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒；加强巡视；将两侧四个床档抬起；对烦躁的患者，必要时适当约束患者；必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。Ramsay镇静评分1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁专业word可编辑2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉问或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉问或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉问或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级专业word可编辑贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临爪表现轻度90g/L症状轻微中度6090g/L活动

10、后感心悸气促专业word可编辑重度3059g/L静息状态卜仍感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病专业word可编辑呼吸困难轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难中度轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿专业word可编辑重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助患者自理能力评分指引评估工具：Barthel指数评定细则项目评定细则15分10分5分0分专业word可编辑进食-能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食需要帮助（如夹菜、盛饭、切面包等）需极大帮助或完全依赖他人洗澡-准备好洗澡水后可自己独立完成在洗澡过程中需他人帮助修饰

11、-独立洗脸、梳头、刷牙（包括固定假牙）、剃须需他人帮助穿衣-自理，能独立穿脱衣服、鞋袜、系纽扣、拉链等需部分帮助（如协助系鞋带等）需极大帮助或完全依赖他人大便-能控制，如需要，能使用灌肠剂或栓剂偶尔失禁（每周V1次）或需要他人提示失禁或昏迷小便-能控制，如需要，能使用灌集尿器偶尔失禁（每周V1次）或他人提示完全失禁（导尿患者能完全独立管理导尿也给10分）如厕-自理能地理使用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆在解衣或完成便后处理需要部分辅助需极大帮助或完全依赖他人转移自理，能独立从床到椅，需销量帮助（1人）或监督能做起，但需要大量帮助（1完全依赖她人，不能坐专业word可编辑再从椅到床转

12、移人）才能转移起步行平地上彳走45M（用或不用无轮子的辅助工具）在1人帮助下（他人搀扶或口头教导下行走45M）能行走，能独立使用轮椅行走45M不能步行上下楼梯-可独自（可用辅助工具）上下楼梯需他人帮助和监督不能上下楼梯二、患者生活自理能力评估时机：1、患者入院时2、患者术后6小时及术后第一天3、患者化疗当天及化疗后第一天4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后5、患者病情变化时专业word可编辑6、患者出院当天注：一天出现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次三、患者生活自理能力评估频率：重度依赖：40分，每天评估一次中度依赖：4160分，3天评估一次轻度依赖：6199分，1周评估

13、一次无需依赖：100分，按照上述时机评估管床责任护士汇报病情程序专业word可编辑1、病人一般资料：床号、姓名、年龄、入园时间、入院方式、既往史、药物过敏史。2、医学诊断：主要诊断、第一诊断。3、主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答，入院时患者住院的原因及身体情况一一住院期间患者的病情变化观察重点一一目前患者的病情；4、阳性体征及阳性辅助检查指标：按照入院时、住院期间和目前三个阶段对患者的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变（实验室检查危急值）、影像学改变（B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况），以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。5、各类护理量表评估情况：包括跌倒、压疮、疼痛、BI评分以及专科量表评估，如吞咽功能评估、Autar深静脉血栓高危风险评估、CVT形成评估等等6、主要治疗措施：目前患者的主要治疗与用药情况，重点介绍患者的治疗措施，手术者介绍手术日期、麻醉专业word可编辑方式