口腔综合治疗台水路污染及防控研究进展

1、第一讲口腔综合治疗台水路污染及防控研究进展口腔综合治疗台水路(DentalUnitWaterlines,DUWLs):为口腔治疗过程中的牙科冷却、三用枪和患者漱口等提供诊疗用水.DUWLs供水质量对于保证医护人员和患者健康有着重要意义.由于DCU输水管道直径、材质等因素使内壁易形成微生物膜和输入的水源水的污染,导致输出水普遍受到微生物污染.在口腔治疗过程中,含有大量微生物的诊疗用水可直接进入患者口腔或形成气溶胶进入患者或医务人员的呼吸道,导致医院感染风险.1 DUWLs污染现状1.1 国外多项研究说明,DUWLs普遍存在细菌污染现象,细菌总数严重超标.意大利,9个城市,10家牙科诊所的水路监测

2、：72%诊疗用水不合格,菌落总数平均值开诊前为3.7x1(PCFU/ml,诊疗后1.7X104CFU/ml(Pasquarella2021)；英国,21家牙科诊所水路监测:三用枪出水菌落数平均值为2.9x103CFU/ml°(Walker.2000)；日本,德岛大学11个口腔综合治疗台水路监测：菌落数L4x104-2.7x106CFU/ml.(WatanabeA,2021).1.2 国内研究现状,北京市三级综合医院口腔诊疗水样菌落,牙科出水合格率15%；洁牙机出水合格率17.8%.天津市口腔诊疗用水细菌总数情况：牙科出水合格率34.48%.上海市医疗机构口腔综合治疗台水污染情况调查,

3、在不同级别医院中,口腔综合治疗台水路细菌总数超标率以三级医院口腔科最高,到达49.77%;其他级别医院和基层口腔诊所口腔综合治疗台水路水细菌总数超标率在40.05%31.21%.1.3DUWLs水污染微生物种类有研究者从牙周科、牙体牙髓科诊疗用水中提取的DNA经高通量测序,发现主要潜在的人类致病菌：铜绿假胞杆菌、军团菌、大肠杆菌、嗜甲基菌、不动杆菌链球菌、黄杆菌.2 DUWLs污染原因调查进展DUWLs污染来源包括供水源本身含有细菌、定植在DUWLs内壁形成的生物膜、还有来自于患者口腔菌群.2.1 供水源污染供水源污染一直是造成DUWLs污染的一个重要原因,目前DUWLs供水主要有3种方式：通

4、过对市政供水过滤形成的过滤式自来水系统,该方式本钱低,但无法进行无菌处理；无菌水供给系统,本钱高,应用不广泛;独立水源系统,因采用一端封闭式的独立供水源,因此可以对供水水路进行整体无菌化处理,其本钱适中,目前应用比拟广泛.理论上这三种水源质量可以到达标准,但由于治疗台供水系统结构的特殊性,现实使用过程中存在诸多问题,极易引起二次污染,构成医院感染的隐患.2.2 生物膜的形成牙科综合治疗台水路由狭窄而细长的管道组成,不使用时水滞留在管里滋生细菌并在其中定植,形成生物膜.当DUWLs内长有生物膜后,无论供给水源质量如何,诊疗用水都会在管路中被污染,因此,如不对DUWLs进行消毒处理的话,就是用无菌

5、水做水源同样存在被污染的情况,而导致诊疗用水不合格.2.3 患者口腔菌群牙科停止转动瞬间,患者血液、唾液、碎屑回吸入DUWLs而,致水路污染.缺乏预防涡轮机手机回吸的设施或涡轮机预防回吸装置失效使其回吸是导致患者口腔菌群污染水源的的原因.在口腔综合治疗台停止工作的情况下,与涡轮机连接的管路内部气压变低,此时,病人口腔内的污染物便可在外部气压的作用下进入涡轮机内部,进入水路系统,造成水路污染,针对这个问题的治理,预防涡轮机回吸是关键.2.4 DUWs污染其它相关因素：牙椅过滤系统严重污染；水路冲洗情况；与管路管径有关,常见水路管径一般为2mm,管道狭窄有利于生物膜形成.有研究者比照管径分别为16

6、4mmDUWLs水质情况结果说明,使用4.0mm的管道时,水路中菌落数量更少.管路狭窄、水流缓慢,微生物黏附于管壁,由基质包裹后形成生物膜,生物膜脱落或释放微生物进一步加重污染.与管路材质有关：管路材质,多由聚乙烯等亲水聚合塑料制成,易于生物膜黏附与形成.研究说明,聚偏氟乙烯及聚四氟乙烯制成的管壁可抑制细菌生物膜形成.与管路输出水温有关：输出水加热,较高的温度能促进管道中微生物的生长、繁殖.嗜肺军团菌在25-37°C间生长迅速.另外,还有的牙科综合治疗台管路中含有抑菌材料.故水路污染与牙椅的品牌有关.与科室或疾病种类有关：不同科室与病种患者口内微生物群落构成也有差异.有研究显示,牙周

7、科口腔综合治疗台管道菌落数多于牙体牙髓科.3 .DUWLs污染危害3.1 随牙科诊疗用水直接进入患者口内；牙科高速转动产生的飞沫及气溶胶及三用枪喷出的水气混合物,进入患者、医务工作者呼吸道及黏膜,威胁患者及医务人员的健康.3.2 研究说明,牙科诊疗用水中以能释放细菌内毒素的革兰氏阴性菌为主.该细菌内毒素可能对愈合产生不利影响,如果进入呼吸道还可引起哮喘,因哮喘严重程度与内毒素浓度直接相吴.3.3 DUWLs污染引起的相关感染已有文献报道3.3.1 2021年?TheLancet?报道了1位82岁的老年女性在接受了两次口腔治疗后,因感染了嗜肺军团菌而死亡.调查后发现患者分泌物中的军团菌亚型与诊疗

8、用水中别离出的军团菌亚型完全一致,且水路测出的微生物数量超出目前CDC推荐标准的120倍(Ricci,2021)°3.3.2 美国CDC:某牙科诊所诊疗用水微生物严重超标,导致20名患儿感染脓肿分枝杆菌.3.3.3 2021年意大利一位82岁老年女性因军团菌感染而死亡,在210d的潜伏期内,其除有过2次牙科就诊史外,并无其他暴露风险.对其就诊机构的DUWLs输出水进行检测,检出了嗜肺军团菌,与该女性支气管送检物同属嗜肺军团菌血清I型；连接高速牙科的DUWLs输出水细菌含量达6.2x104CFU/mL欧洲标准为100CFU/mL.此案例明确提示,在口腔诊疗过程中,DUWLs输出水污染可

9、导致疾病传播,诊疗机构应尽量降低治疗用水的微生物污染,以预防患者和医务人员暴露.3.3.4 2021年美国OrangeCounty一家儿童口腔医疗机构中数十名儿童因接受牙髓治疗而感染脓肿分枝杆菌,并形成了慢性进展性口腔蜂窝组织炎,经调查该儿童口腔医疗机构的DUWLs输出水中确实检测出脓肿分枝杆菌,明确是此次感染暴发的原因.4DUWLs污染防控举措研究目前我国口腔医疗用水标准尚未出台,依据国际经验,可参考生活饮用水标准.根据?生活饮用水卫生标准?GB5749-2006,DUWLs输出水的细菌总量应小于100CFU/mL农村小型集中式供水和分散式供水为500CFU/mL.北京市出台DB11T170

10、3-2021?口腔综合治疗台水路消毒技术标准?口腔诊疗用水菌落数100CFU/ml,提交国家卫健委国家标准?口腔门诊医院感染治理标准?：口腔诊疗用水菌落数100CFU/ml待审核.4.1 水源水污染防控方法4.1.1 使用更清洁的水源：宜采用纯化水.口腔外科操作、种植牙操作或为免疫缺陷患者口腔治疗时用水宜选择无菌水,或应用0.2um滤器对水进行除菌处理,定期更换滤器.具备独立供水系统的口腔综合治疗台,宜采用独立供水方式供水.4.1.2 采用集中供水方式的,宜采用外接过滤、软化、反渗透等纯化水处理系统,根据纯化水设备生产商提供的适宜消毒方法进行定期处理,或每个月进行检查,采用更换滤膜或其他适宜消

11、毒举措.4.2 物理防控方法4.2.1 冲洗每天诊疗开始前,应冲洗与口腔器械相连的水管线2-3min,每次诊疗结束后,应至少冲洗30s.以减少口腔液体回吸到口腔器械及相连的水管线对水路的潜在污染.每天工作开始前2min的冲洗虽不能彻底去除生物膜,可使水路中浮游细菌数量减少1/3.4.2.2 独立储水罐：治疗结束后将独立储水罐中剩余水排空并清洗干净晾干备用；瓶内水发生浑浊、异味或其他污染应停止使用,即刻进行清洁消毒.4.3 化学消毒防控方法4.3.1 化学消毒：去除生物膜降低污染.消毒根本要求：使用不含消毒因子的诊疗用水,宜进行定期消毒；使用产生消毒因子的水处理装置时,可进行持续处理.口腔综合治

12、疗台自带水路清洗消毒系统,应根据设备说明使用.选用对人体平安且与水路材质、诊疗器械兼容的消毒剂.消毒剂的选择应遵循低毒性、无异味、易降解,对水体感官性状无明显影响等原那么.4.3.2 独立储水瓶：每周应对独立储水瓶进行清洁消毒,储水瓶消毒方法为：卸下储水瓶,采用含有效氯500mg/L消毒溶液刷洗浸泡10min,用清水冲洗晾干.诊疗结束后向储水瓶中加满含有效氯10-20mg/L的消毒液或2%过氧化氢消毒液或其它适宜消毒剂,使消毒液充盈口腔综合治疗台水路管线,过夜拆下牙科及三用枪,将消毒液弃去,将储水瓶中更换为清洁水并冲洗管路去除残留消毒液后使用.4.3.3 根据口腔综合治疗台制造商提供的使用说明

13、中推荐的消毒方法,采用适当的化学消毒剂,对口腔综合治疗台水路进行定期消毒.4.4 化学消毒剂的选择消毒剂宜选择含氯、过氧化氢消毒液或其它适宜的合法有效的消毒剂.文献中提及的消毒剂有：次氯酸钠、过氧化氢、过氧化氢银离子、洗必泰、微酸性次氯酸水、复合型化学消毒剂等.4.4.1 含氯消毒剂主要包括：次氯酸钠、二氧化氯、三氯异氢尿酸.优点：对嗜肺军团菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌具有较强的杀灭功能,浓度越高,消毒效果越稳定.缺点:高浓度会腐蚀牙椅内部构造,有效氯含量越高,腐蚀性越强,残留消毒剂会影响树脂材料的粘接,选用时应考虑浓度、作用时间以及消毒后如何处理.4.4.2 酸性次氯酸水根据p值上下,分为微

14、酸性、弱酸性和强酸性.优点：短时间内杀灭各种细菌繁殖体；不残留有毒物质,对环境无污染.适宜浓度可以持续供水,降低工作量提升依从性.缺点：需要专门的设备及水路改造；性质不稳定,需密封避光保存,每次使用前需检测pH值和有效氯含量,以保证杀菌效果；其对牙椅配件及管路的腐蚀,以及材料相容性有待进一步验证.4.4.3 过氧化氢主要包括：过氧化氢、碱性过氧化氢等.优点：对细菌、真菌、病毒和抱子都有较强的杀灭作用；降解产物较含氯消毒剂更环保；造价低.缺点：稳定性差、易分解、维持时间短,假设想保持长久的抑菌效果,需加大使用频率；但长期使用也可能对管路造成腐蚀.4.4.4 过氧化氢银离子过氧化氢与银离子组成的液

15、体制剂.优点：过氧化氢银离子对真菌和原生生物的消毒作用比过氧化氢更强；稳定性好,银离子有持久抑菌的特点.缺点较贵.4.4.5 复合型化学消毒剂：多为国际品牌.Apron,Bleach:以次氯酸钠为主要成分；DentoseptSDioxiclear:以过氧化氢和过氧化氢银离子为主要成分.Dentosepts已获得国内注册.ICX片：以碳酸钠、硝酸银、阳离子外表活性剂为主要成分,独立水瓶供水使用,每桶水加一片.德赛普斯牙椅水路消毒液：德国原液Dentosepts德赛普斯,已获取注册证.主要成份：过氧化氢等复合成份,稳定性高,不损害机器部件及材料,不含银元素,环保无污染4.4.6 其他：低浓度碘、臭氧、洗必泰溶液等.小结：口腔综合治疗台水路污染不容无视,物理限制和化学消毒同等重要,缺一不可.化学消毒剂的选用是目前研究热点,应结合医院口腔综合治疗台实际情况选用一种平安、有效、经济的消毒方法.5思考与展望5.1 对于解决国内口腔医疗行业DUWLs污染问题,不管使用何种方法,都要注意有效性的监控,如：使用防回吸装置或过滤装置需定期检查或更换.日常注重制度、流程、责任的落实.5.2 向DCU生产者征询DUWLs限制和维护最适合方法,化学消毒剂的选择和水处理系统的建设应充分考虑可能存在的人体平安和器材损蚀问题.5.3 大局部医务人员认为DUWLs水质污染不会造成医院感染的发生