二甲创建PDCA

1、 二甲创建路还很漫长，需要我们共同努力 这是一个人难以完成的任务，需要一个坚强的团队共同完成何为PDCA P-plan 计划：界定问题，确定目标，规划人、物、对策实施步骤及评估基准； D-do实施：落实执行计划； C-check检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较； A-action处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生

2、（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2015年起我科开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性，我科于2015年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每月对本科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到2015年1月到2015年4月我科医护人员手卫生合格率数据。如图2：图二2.分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：根据医院管理规范、消毒技术规范、医

3、务人员手卫生规范及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成脚踏式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备；2）印制宣传画板，将七步洗手法张贴于各每个水池墙面上；3）制定培训计划，由院感科和急诊科定期培训。4）本科室每月自查，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每季度下科室抽查，抽查结果将反馈给科室，结合考核制度，进行有效奖惩。 1.改造洗

4、手条件：2015年6月、8月、10月、12月由我科、院感科逐级向上级领导提出申请，逐步对我科洗手设备进行了改造，到2015年12月末该任务基本完成。同时院感科也督促我科室在病房及医护办公室适当位置设置了速干手消毒剂。2.在急诊科室走廊、病房张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指针宣传图，提醒全体医护人员时刻注意手卫生。3. 培训：院感科对全院职工每年定期进行手卫生的培训，包括定期开展培训讲座和到我科进行洗手和擦手知识与方法强化训练，并举办手卫生活动周，时间持续一月。4. 依据白河县人民医院手卫生质量评价表及医务人员手卫生依从性监测表，每月科室进行自查、打分，并将两表上交院感科。院感科根据两表

5、总体情况，计算出当月我科医护人员手卫生合格率。每月、每季度院感科到科室进行抽查，依据两表评价、打分，计算当期医护人员手卫生合格率。院感科工作人员将对以上数据及时进行分析、总结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给急诊科，并根据考核制度对不合格个人做出一定程度上的经济惩罚。 自执行以上措施以来，我科医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强，手卫生依从性也有了很大提高。一年间手卫生合格率的季度监测数据对比图中看到（如图4）：2015年前半年数据增长缓慢，且整体水平较低（25%30%）。但到2015年后半年运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性出现了大幅增高，第一季度就能达到40.0%，且到第三季度

6、，已经能达到70%。PDCA管理的优势性逐渐显现。 但是在实际抽查中，我们仍发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指针、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对洗手液、速干手消毒剂的每人每床消耗量还没有做到详细数量统计，缺乏相应数据佐证手卫生依从性的提高。另外，因为各种原因，目前我院洗手、干手设备等还不够完善。1.从前期监测数据可以看出目前我科采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我科手卫生依从性正逐步达到二甲评审要求。今后院感科将继续运用以上措施，持续推进我科的手卫生工作。2.对各种问题的总结： 1）院感科将持续关注我科洗手有关的硬件设备的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。 2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽