热射病规范化诊断与治疗

1、急诊科急诊科 概述与发病机制概述与发病机制01 临临 床床 表表 现现02 急救处理急救处理04 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断03病因病因 主要表现主要表现危害危害第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室热射病热射病（heat stroke，HS）即即重症中暑重症中暑，是由于暴，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，高，超过超过 40C，伴有，伴有皮肤灼热、意识障碍（皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严等多器官系统损伤的严重临床综合征。重临床综合征。

2、病因病因 主要表现主要表现危害危害第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室核心体温达核心体温达41是预后严重不良的指征是预后严重不良的指征体温超过体温超过40的严重中暑病死率为的严重中暑病死率为41.7若超过若超过42，病死率为，病死率为81.3热射病热射病病因病因 主要表现主要表现危害危害第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室（exertional heat stroke，EHS）概念：概念： 是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过温度迅速升高

3、，超过 40C，伴有，伴有意识障碍、横纹肌溶解意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝、急性肝肾肾损害等损害等多器官多系统损伤的极其严重的临多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征床综合征，是中暑最严重一种类型是中暑最严重一种类型发病急，进展快，病死率高发病急，进展快，病死率高（ 50% 以上以上） 产热大于散热，体热蓄积产热大于散热，体热蓄积6060% %第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室发病特点发病特点第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室三个环境因素：三个环境因素： 高温、高湿、无风环境高温、高湿、无风环境中暑的气

4、象阈值：中暑的气象阈值： 日平均气温日平均气温30或相对湿度或相对湿度73%；当气温和湿度；当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37时中暑人数急剧增加。时中暑人数急剧增加。第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室热指数：热指数：与热射病的发病率呈正相关性与热射病的发病率呈正相关性热指数热指数41，热，热射病发病率增高射病发病率增高热指数热指数54，极，极易发生热射病易发生热射病个体因素：个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等环境因素：环境因素：高温

5、、高湿、风速小、热负荷过重高温、高湿、风速小、热负荷过重组织因素：组织因素：不适当的不适当的劳作劳作和休息周期，补水不足和休息周期，补水不足易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相关关易感因素易感因素第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室临床表现：临床表现： 头痛、头晕、口渴头痛、头晕、口渴、多汗多汗、四肢无力、注意力四肢无力、注意力不集中、动作不协调等不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高体温正常或略有升高。措施：措施： 及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐

6、 分，短时间内即可恢复分，短时间内即可恢复。第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室2.1 先兆中暑先兆中暑第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室 2 轻症中暑轻症中暑临床表现：临床表现： 体温体温38C 以上以上，面色潮红、大量出汗、面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白，血压血压下降、脉搏增快等下降、脉搏增快等。措施：措施： 及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，数小时内补充水和盐分，数小时内可可恢复恢复。 分型分型

7、 热痉挛热痉挛(heat cramp) 热衰竭（热衰竭（heat exhaustion） 热射病（热射病（heat stroke）2.3 重症中暑重症中暑概概 念：念： 短暂、间歇发作的短暂、间歇发作的肌肉痉挛肌肉痉挛，与钠盐丢失相关，与钠盐丢失相关，常发常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者仅补水者。临床表现：临床表现：劳动中和劳动后出现劳动中和劳动后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽短暂性、间歇发作的肌肉抽动动2.3.1 热痉挛热痉挛(heat cramp) 2.3.1 热痉挛热痉挛(heat cramp) 救治原则救

8、治原则概概 念：念： 热应激后以热应激后以血容量不足血容量不足为特征的一组临床综合征为特征的一组临床综合征。严。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。无明显中枢神经系统损害表现。临床表现：临床表现： 多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、恶心多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、恶心、呕吐呕吐等等，有，有时可表现时可表现出出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病热射病2.3.2 热衰竭热衰竭(heat exhaustion) 实验室

9、检查实验室检查 红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。常，肌酸激酶增高。救治原则救治原则 迅速降温迅速降温 当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。2.3.2 热衰竭热衰竭(heat exhaustion) 典型临床表现典型临床表现 2.3.3 热射病热射病(heat stroke)高高 热热无无 汗汗昏昏 迷迷热射病分型热射病分型 热射病热射病 劳力型热射病劳力型热射病经典型热射病经典型热射病 见于健康年轻人见于健康年轻人在高温高湿环境下体力劳动后忽感全身不适，发热、头痛、

10、在高温高湿环境下体力劳动后忽感全身不适，发热、头痛、头晕等头晕等体温高达体温高达 40C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷伴有严重的伴有严重的横纹肌溶解横纹肌溶解，急性，急性肝肝肾衰竭、肾衰竭、DIC 出现早出现早病情恶化快、病死率高病情恶化快、病死率高2.3.3.1 劳力型热射病劳力型热射病中枢神经系统受损中枢神经系统受损 ：躁动、谵妄和昏迷躁动、谵妄和昏迷凝血功能障碍凝血功能障碍 ：皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等、心肌出血、颅内出血等肝功能损害肝功能损害 ：重度肝损害重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征是

11、劳力型热射病的一个固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高迅速升高肾功能损害肾功能损害 ：少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿，与横纹肌溶解有关与横纹肌溶解有关 2.3.3.2 器官功能受损器官功能受损的表现的表现呼吸功能不全呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇发绀呼吸急促、口唇发绀、ARDS 急性胃肠功能损害急性胃肠功能损害 ：腹痛、腹泻、消化道出血腹痛、腹泻、消化道出血 心血管功能不全心血管功能不全：低血压，心动过速（心率低血压，心动过速（心率 130 次次 /min）、心律失常等。）、心律失常等。 横纹肌溶解横纹肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿肌

12、肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿等等2.3.3.2 器官功能受损器官功能受损的表现：的表现：血常规血常规 ： Hb升高、升高、HCT增加，增加，PLT发病初期正常，继而迅速发病初期正常，继而迅速下降，病后下降，病后 1-3d 为甚，最低可为甚，最低可5000U/L 表明肌肉损伤严重，表明肌肉损伤严重，CK 16000U/L 提示提示与急性肾衰竭相关。与急性肾衰竭相关。 Mb明显增高，一般明显增高，一般Mb1000ng/ml，最高可达，最高可达 7000080000ng/ml 或更高；尿或更高；尿 Mb500ng/ml，最，最高可达高可达 50000ng/ml 或更高。或更高。2.4 实验室检查：实

13、验室检查： 凝血功能凝血功能 PLT100109/L 或进行性下降；或进行性下降； Fib20mg/L，或，或 3P 试验阳试验阳性；性； PT延长延长 3s 以上，以上，APTT延长延长 10s 以上以上 上述检查有上述检查有 3 项异常者，即可诊断项异常者，即可诊断 DIC2.4 实验室检查：实验室检查：动脉血气动脉血气 : 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等尿液检查尿液检查 :尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞和红细胞粪常规粪常规 大便潜血可阳性大便潜血可阳性2.4 实验室检查：实验室检查

14、：心电图心电图 表现为快速型心律失常，一般为窦速、室早，有时也可表现为快速型心律失常，一般为窦速、室早，有时也可表现为心动过缓，可伴有表现为心动过缓，可伴有 T 波及波及 ST 段异常。段异常。头颅头颅 CT 3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。现蛛网膜下腔出血。头颅头颅 MRI 基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶2.4 实验室检查实验室检查3.1 诊断诊断 暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出

15、现以下临床表现者 严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）； 核心温度高于核心温度高于 40C； 皮肤温度升高和（或）持续出汗；皮肤温度升高和（或）持续出汗； 肝转氨酶明显升高；肝转氨酶明显升高； PLT明显下降，并很快出现明显下降，并很快出现 DIC； 肌无力、肌痛、茶色尿；肌无力、肌痛、茶色尿； CK 5倍正常值。倍正常值。第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室鉴别要点：鉴别要点：不洁饮食史不洁饮食史,大便大便常规、肛拭子或灌常规、肛拭子或灌肠取粪便镜检有大肠取粪便镜检有大量脓细胞或

16、红细胞量脓细胞或红细胞鉴别鉴别要要点：点：存在存在初初期期症症状状脑膜脑膜刺刺激激征征：如如颈颈强、强、克克尼尼格格征征与与布布鲁鲁津津斯斯基基征征阳阳性性鉴别要点：鉴别要点：临床表现临床表现头颅头颅CT可明确可明确3.2 鉴别诊断鉴别诊断1迅速降低迅速降低核心温度核心温度2血液净化血液净化3防治防治DIC第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室早期有效治疗是决定预后的关键！早期有效治疗是决定预后的关键！第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室第四军医大学第二附属医院急诊医学教研室早早降温、降温、早早扩容、扩容、早早血液净化、血液净化、早早镇静、镇静、早早气管

17、气管插管、插管、早早纠正凝血功能紊乱、纠正凝血功能紊乱、早早抗感染、抗感染、早早肠内肠内营养、营养、早早免疫调理，在凝血功能紊乱期免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止禁止手术手术 快速降温是治疗的首要措施！快速降温是治疗的首要措施！ 使核心体温在使核心体温在 10-40min 内迅速降至内迅速降至 39C 以下，以下，2h 降至降至 38.5C 以下。以下。4.1 早降温：早降温：降降 温温 目目 标：标：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风

18、，加快蒸发、对流散热；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。持续监测体温。4.1.1 现场降温现场降温打开救护车内空调或开窗；打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；用凉水擦拭全身；输液输液,持续监测体温。持续监测体温。4.1.2后送后送 途中降温途中降温 室温调节在室温调节在 20-24C； 快速静脉输液；快速静脉输液； 降温毯；降温毯； 冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）；冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）； 用用 4C 生理盐水生理盐水 200500ml 胃灌洗或灌肠；胃灌洗或灌肠； 血液净化；血液净化； 联合使用冬眠合剂等；联合使用冬眠合剂等； 血管内降温仪或将患

19、者浸入冷水浴中（水温血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20C）。4.1.3病房内降温病房内降温首选晶体液，速度使尿量保持首选晶体液，速度使尿量保持 200-300ml/h；在尿量充足的情况下，第一个在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达输液总量可达 6-I0L 左左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米塞米 10-20mg 静推。同时注意监测电解质，及时补钾；静推。同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿碱

20、化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.5。4.2 液体复苏液体复苏具备以下一条可考虑行具备以下一条可考虑行CRRT如有以下两条或两条以上者应立即行血滤如有以下两条或两条以上者应立即行血滤4.3 血液净化血液净化一般物理降温方法无效且体温持续高于一般物理降温方法无效且体温持续高于 40C 大于大于 2h；血钾血钾 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过，或上升速度超过 1 倍倍 /12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷； Cr 每日递增值每日递增值44.2mol/L； 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； 血流动力

21、学不稳定；血流动力学不稳定； 严重感染、脓毒血症；严重感染、脓毒血症； 合并多脏器损伤或合并多脏器损伤或MODS4.3 血液净化血液净化 生命体征和病情稳定；生命体征和病情稳定； CK1500 ml/d 或肾功能恢复正常；或肾功能恢复正常；4.3.1 停用停用CRRT指征指征分级处置措施：分级处置措施： 现场处置现场处置 安定安定 10-20mg，肌内注射。，肌内注射。 基层医院处置基层医院处置 安定安定 10-20mg，静脉注射，在，静脉注射，在 2-3min 内推完；内推完；仍抽搐，可在仍抽搐，可在 20min 后再静注后再静注 10mg，24h 总量总量不超过不超过 40-50mg；氯丙

22、嗪氯丙嗪 12.5-25.0mg，静脉滴注；，静脉滴注；异丙嗪异丙嗪 12.5-25.0mg ，静脉滴注。，静脉滴注。4.4 镇痛、镇静镇痛、镇静中心医院处置中心医院处置 丙泊酚：成人丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），泵入；），泵入； 咪达唑仑：咪达唑仑：2-3mg静注静注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入；）泵入； 镇痛：镇痛： 哌替啶，单次肌注哌替啶，单次肌注 50-l00mg，每日最大剂量，每日最大剂量 200mg 。 吗啡，单次肌注吗啡，单次肌注 5-l0mg，每日最大剂量，每日最大剂量 20mg 芬太尼，芬太尼， 0.6g/（kg.h）泵入，每日最大量）泵入，

23、每日最大量 0.3mg4.4 镇痛、镇静镇痛、镇静意识障碍；意识障碍；气道分泌物多，且不能主动排痰；气道分泌物多，且不能主动排痰；误吸；误吸；深镇静状态；深镇静状态；呼吸衰竭，呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，氧合状况进行性恶化趋势；，氧合状况进行性恶化趋势；血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。4.5 气管插管指征气管插管指征主要包括主要包括先补充凝血因子先补充凝血因子和和后抗凝治疗后抗凝治疗补充凝血因子补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、凝血原复合物酶、新鲜冰冻血浆、凝血原复合物酶、 纤维蛋白原、冷沉淀等）纤维蛋白原、冷沉淀等） 新鲜

24、冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：首次剂量为首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测，之后再根据监测的凝血指标追加的凝血指标追加 200-400ml，将，将 PT、APTT 恢复至正常水平恢复至正常水平 冷沉淀：冷沉淀：用量用量 5-10U/ 次。次。补充补充PLT PLT 50109/L，即可输注，即可输注 1 个治疗量的机采血小板个治疗量的机采血小板4.6 纠正凝血功能纠正凝血功能时机：时机： D-二二 聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早 期给予抗凝。期给予抗凝。注意监测注意监测PT、APTT、INR、Fib、D-二聚体等二聚体等抗抗 凝：凝：4.6 纠正凝血功能纠正凝血功能（1）低分子肝素：）低分子肝素：每日总量每日总量 100-200U/kg，分，分 2 次皮下次皮下注射，注射，1 次次 /12h。（2）普通肝素：）普通肝素：微量泵泵入，每日总量为微量泵泵入，每日总量为 1.5-3.0mg/kg。如有活动性出血，且出血量较大时停用或暂缓抗凝。如有活动性出血，且出血量较大时停用或暂缓抗凝。（3）停药时机：）停药时机：PLT 维持在理想水平，维持在理想水平，D-二聚体等凝血指二聚体等凝血指标全部正常且维持标全部正常且维持 l 周以上，停药后每周监测凝血功能，持周以上，停药后每周监测凝血功能，持续续 2-3 周周常用抗凝药物及