医疗质量持续改进记录本模板

1、医疗质量治理与持续改良记录表科室：肿瘤中央年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2、本医疗质量持续改良记录表由科主任负责,质控员负责填写.3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标.4、科室根据医院的医疗质量限制重点容制订每月医疗质量限制重点容.5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改举措,并对整改举措进行效果评价,由科主任审阅后签字负责.6、每月底对科室质量限制情况进行认真总结,填写每月医疗质量限制总结,科主任签字后交医务科审查.7、每年底对本年度科室医疗质

2、量限制情况进行总结.科室医疗质量治理小组成员及责任分工科室医疗质量治理小组成员：组长：绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：绍锋主任兼科室医疗质量治理小组责任：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制定科室医疗质量治理举措和考核方法,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规,对科室的医疗质量进行检查和考核.科室主任是科室质量治理的第一责任人.具体责任分工：绍锋主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核.罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核.2021年度科室质量限制方案一、需要改良的容一医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核

3、心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等.2 .增强医疗质量关键环节的治理.3 .增强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提升全员质量治理与改良的意识和参与水平,严格执行医疗技术操作规和常规.4 .增强全员培训,医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标.二病历书写1 .?病历书写规?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评分表?讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4

4、.上级医生查房的及时性和记录容的规性；5 .日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6 .治疗知情同意记录的规性包括住院病人72小时知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7 .治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等；8 .归档病历是否及时上交,工程是否完整；三护理及医院感染治理1 .各班责任落实情况；2 .根底护

5、理符合率及并发症发生率；3 .专科护理到位情况；4 .病房治理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5 .护理文书书写的规性；6 .急救药品、器械的治理；7 .医院感染突发事件应急处理水平；8 .医院感染散发病历报告落实情况；9 .清洁、消毒、灭菌执行情况；10 .手卫生与自身防护落实；11 .抗菌药物合理使用；12 .一次性无菌物品是否按规使用；13 .多重耐药菌的预防与限制；14 .医疗废物的治理；15 .增强医院感染预防与限制的各项工作.二、改良举措1 .严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规,增强对科室的质量治理、检查、评价、监督.2 .科室实施全程质量治理,重视根底质量

6、,增强环节质量,保证终末质量.树立全员质量和平安意识,增强医疗质量的关键环节治理和监督.关键环节包括疑难危重抢救病人的治理,严重药物不良反响的治理,病历书写中的及时性和完整性的治理,治疗知情同意记录的规性的治理,医院感染的治理,治疗的合理性等,3 .认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反响,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报.4 .每月组织进行“三基培训,每季度组织技能操作考核.5 .增强?病历书

7、写规?和?医疗事故处理方法?的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反响及改正.6 .提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数量.每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次.每月医疗质量限制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染爆

8、发的应急处理科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021、1、30检查人员绍锋、主要检查容病历书写医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、病历不及时完成责任人：关春红2、首页漏工程责任人：关春红、马志远3、医嘱用商品名责任人：关春红、马志远4、表格病历有空项责任人：马志远5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远6、上级医生查房记录过简责任人：关春红7、辅助检查不完善责任人：关春红、马志远改良举措1、?病历书写规?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评分表?讲解和学习2、强调增强工作责任心3、增强病历质控,查出问题与奖金挂钩.效果评价病历书写质量有所改良质控员签字国

9、光2021年1月30日科主任签字国光2021年1月30日科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021、2、28检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容三级查房制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、主任没有按时查房责任人：国光2、主任查房没有详细分析责任人：国光3、主任查房记录过简责任人：关春红4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：国光改良举措主任作批评与自我批评,增强工作责任心,要提升熟悉,通过查房一方面可以“传、帮、带,也可以及时发现质量问题.效果评价有所改良质控员签字国光2021年2月30日科主任签字国光2021年2月30日科室日常医疗质量与持续改良记录

10、检查日期2021、3、31检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、参加人员不太齐全.2、分析问题太简单.3、记录不够完整.责任人：国光、马志远、关春红改良举措1、增强学习,提升熟悉.2、增强工作责任心.3、增强业务培训,提升业务水平和分析问题、解决问题的水平.效果评价有所改良质控员签字国光2021年3月31日科主任签字国光2021年3月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、4、29检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容交接班制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住1、医生有时未做到床边交接班.2、

11、医生有时交接班不够详细.3、医生交接班记录不够具体.院号、存在问题、相关责任人等责任人：马志远、关春红改良举措1、增强学习,提升熟悉.2、增强工作责任心.3、增强业务培训,提升业务水平和分析问题、解决问题的水平.效果评价有所改良质控员签字国光2021年4月30日科主任签字国光2021年4月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、5、31检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容查对制度的落实检查日期2021、5、31检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容普寸制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关1、科室摆药有时未做到双人核对.2、因加床多,床号混乱,影响查对.3、

12、病人老、认知功能差影响查对.责任人；简爱华护长、护士责任人等改良举措1、取消科室摆药.2、整理床号.3、增强标识的使用,特别是碗带.4、增强工作责任心,严格执行操作规程.效果评价有所改良质控员签字国光2021年5月31日科主任签字国光2021年5月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、6、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容会诊制度的落实检查日期2021、6、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容会诊制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、因会诊费扣到医生本人,影响了医生请会诊的积极性.2、家人的/、配合,影响了会诊制度的落实.3、会诊的

13、意识不强.4、会诊单的书写质量有待增强,目的性不强.责任人：国光、马志远、关春红改良举措1、向医务科提议取消会诊扣费的规定.2、增强学习,提升会诊的意识和会诊单的书写水平.3、做好家属的沟通、解释工作.效果评价有所改良质控员签字国光2021年6月31日科主任签字国光2021年6月31日.科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、7、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、对知情谈话重要性熟悉缺乏.2、知情谈话做得不到位,不及时.3、谈话的技巧掌握不够.责任人：全科同志改良举措1、增强相关法律法规的学习,提升熟

14、悉.2、增强学习,掌握谈话的技巧.3、对每一个病人都要有谈话的意识,谈话的责任.效果评价有所改良质控员签字国光2021年7月30日科主任签字国光2021年7月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、8、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、应用抗菌药物的目的性不强.2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强.3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药.改良举措1、增强相关法律法规的学习,提升熟悉.2、增强相关知识的学习.效果评价有所改良质控员签字国光2021年8月31日科主任签字国光2021

15、年8月31日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、9、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容护理质量检查日期2021、9、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容护理质量医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、体温单连线不清楚.3、吸痰器清洁不到位.责任人；护长、护土、护工.改良举措1、催促护工、护士做好病人的清洁护理工作.2、增强护生带教,指导,重划体温单.3、催促清洁工人,做好病区清洁工作,备用吸痰机清洁后用布袋盖好.效果评价有所改良质控员签字国光2021年9月30日科主任签字国光2021年9月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、10、

16、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容药品不良反响报告医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、报告的意识不强.2、报告程序不熟悉.3、报告表填写不完整.责任人：关春红、马志远改良举措1、增强相关制度的学习,提升熟悉.2、增强工作责任心.3、增强相关知识的培训.效果评价有所改良质控员签字国光2021年10月30日科主任签字国光2021年10月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、11、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容医院感染才骷医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、个别迟报.2、个别漏报.3、报告意识有待提升.责任人：关春红

17、、马志远改良举措1、增强相关法律法规的学习,提升熟悉.2、增强业务培训,提升对医院感染诊断标准的理解.3、建章立制,明确责任,与奖金挂钩.效果评价有所改良质控员签字国光2021年11月30日科主任签字国光2021年11月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、12、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容医院感染爆发的应急处理医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、医务人员对医院感染爆发流行应急预案仍不十分熟悉.2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位.责任人：主任、医生改良举措1、增强对相关制度的学习2、增强对医院感染知识的培训3、增强工作责任心4、建章立制,

18、增强治理效果评价有所改良质控员签字国光2021年12月31日科主任签字国光2021年12月31日医务科、质控科医疗质量检查反响、存在病历迟归现象.、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改举措、增强教育、提升熟悉二、增强业务培训,提升业务水平三、增强监督检查,及时发现问题,及时处理四、明确责任,增强责任追究.科主任签字：国光2021年12月30日医疗质量治理与持续改良记录表科室：神经科年度：2021年医疗质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,弁设有专职质控员.2、本医疗质量持续改良记录表由科

19、主任负责,质控员负责填写.3、每年度科室要制订医疗质量持续改良方案、实施方案及医疗质量限制指标.4、科室根据医院的医疗质量限制重点容制订每月医疗质量限制重点容.5、日常科室医疗质量持续改良记录表要求每周至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改举措,并对整改举措进行效果评价,由科主任审阅后签字负责.6、每月底对科室质量限制情况进行认真总结,填写每月医疗质量限制总结,科主任签字后交医务科审查.7、每年底对本年度科室医疗质量限制情况进行总结.科室医疗质量治理小组成员及责任分工科室医疗质量治理小组成员：组长：国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：国光主任兼科室医疗质量治理小组责任：

20、科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制定科室医疗质量治理举措和考核方法,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规,对科室的医疗质量进行检查和考核.科室主任是科室质量治理的第一责任人.具体责任分工：国光主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核.简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核.2021年度科室质量限制方案一、需要改良的容一医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级

21、治理制度、知情同意谈话制度等.2 .增强医疗质量关键环节的治理.3 .增强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提升全员质量治理与改良的意识和参与水平,严格执行医疗技术操作规和常规.4 .增强全员培训,医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标.二病历书写1 .?病历书写规?的再学习和再领会,?住院病历质量检查评分表?讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录容的规性；5 .日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的

22、记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6 .治疗知情同意记录的规性包括住院病人72小时知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7 .治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方包括精神、麻醉处方的合格率等；8 .归档病历是否及时上交,工程是否完整；三护理及医院感染治理1 .各班责任落实情况；2 .根底护理符合率及并发症发生率；3 .专科护理到位情况；4 .病房治理情况：是否安静、整洁、舒适、平安；5 .护理文书书写的规性；6 .急救药品、器械的治理；7 .医院感染突发事件应

23、急处理水平；8 .医院感染散发病历报告落实情况；9 .清洁、消毒、灭菌执行情况；10 .手卫生与自身防护落实；11 .抗菌药物合理使用；12 .一次性无菌物品是否按规使用；13 .多重耐药菌的预防与限制；14 .医疗废物的治理；15 .增强医院感染预防与限制的各项工作.二、改良举措1 .严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规,增强对科室的质量治理、检查、评价、监督.2 .科室实施全程质量治理,重视根底质量,增强环节质量,保证终末质量.树立全员质量和平安意识,增强医疗质量的关键环节治理和监督.关键环节包括疑难危重抢救病人的治理,严重药物不良反响的治理,病历书写中的及时性和完整性

24、的治理,治疗知情同意记录的规性的治理,医院感染的治理,治疗的合理性等,3 .认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反响,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报.4 .科室每月组织医务人员进行三基培训,每季度组织技能操作考核.5 .增强?病历书写规?和?医疗事故处理方法?的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归

25、档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反响及改正.6 .提升科室业务学习的质量,保证业务学习的数量.每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次.每月医疗质量限制重点一月份：医务人员责任落实二月份：病房治理三月份：急救药品、器械的治理制度四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况五月份：手卫生与自身防护落实六月份：医疗废物的治理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大平安目标的落实十月份：老年人十大平安目标的落实十一月份：危重病人抢救制度执行情况十二月份：传染病报告制度的执行情况科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021、1、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容医务人员责任落实医疗质

26、量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等各级医务人员能认真履行各自的岗位责任,做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,科研水平不强.责任人：主任、各级医生改良举措1、提升熟悉2、增强学习3、采取鼓励、扶持的举措,如奖金的倾斜,落实科研经费等.效果评价有所改良质控员签字国光2021年1月30日科主任签字国光2021年1月30日科室日常医疗质量治理与持续改良记录检查日期2021、2、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容病房治理医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、陪人较多,存在治理问题.2、长明灯、长流水问题.3、清洁工不称职,病房不够清洁.责任人：主

27、任、护长改良举措1、增强治理2、落实责任3、经济处分效果评价有所改良质控员签字国光2021年2月30日科主任签字国光2021年2月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、3、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容急救药品、器械的治理制度医疗质量存在问题包括患者、住1、吸痰机清洁不到位.2、氧气管道有渗漏现象.责任人：护士院号、存在问题、相关责任人等改良举措1、增强检查2、明确责任3、增强教育、经济处分4、及时修理效果评价有所改良质控员签字国光2021年3月30日科主任签字国光2021年3月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、4、30检查人员国光、马志远、简爱

28、华主要检查容清洁、消毒、灭菌执行情况医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关病人不够清洁,存在头发过长,指甲过长现象.责任人：清洁工、护士责任人等改良举措1、增强治理2、增强检查效果评价有所改良质控员签字国光2021年4月30日科主任签字国光2021年4月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、5、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容手卫生与自身防护落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、洗手不够认真.2、接触病人污物有时不戴手套.3、因不平安,病房未摆放手清洁剂,医生未做到看每个病人都洗手.责任人：主任、护长、医务人员1、增强相关知识培训,

29、提升熟悉.改良举措2、申请安装非接触式水龙头.3、中请购置便携式手消毒剂.4、增强检查,发现问题及时纠正.效果评价有所改良质控员签字国光2021年5月30日科主任签字国光2021年5月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、6、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容医疗废物的治理医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清楚.2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶.3、处置室较凌乱,标识不清,异味较重.4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶.责任人：护长、护土、护工改良举措1、增强教育2、贴好标识3、重新装修处置室,分好区.4、明确责

30、任有所改良效果评价质控员签字国光2021年6月30日科主任签字国光2021年6月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、7、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容无国操作医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、个别医生腰穿时不戴帽子.2、操作前后洗手不够认真.3、有些同志拨针不带治疗盘,一根棉枝到处走.责任人：医生、护士改良举措1、增强教育2、增强监督检查,发现问题及时纠正.3、履教/、改的点名批评,扣罚奖金.效果评价有所改良质控员签字国光2021年7月30日科主任签字国光2021年7月30日科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2021、8、30检查人员国光、马志远、简爱华主要检查容值班制度的落实医疗质量存在问题包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等1、交接班记录书写不及时.2、接班小查看病人.责任人：值班医生改良举措1、增强教育2、重新修订值班制度,明确责任3、批评教育