化疗后骨髓抑制的治疗

1、化疗后骨髓抑制的治疗病理机制正常情况下,骨髓内细胞的增殖、成熟和释放与外周血液中粒细胞的衰老死亡、破坏和排出呈相对恒定状态.某些月中瘤在其治疗过程中破坏了这种平衡,即出现白细胞减少甚至全血细胞减少.各种放射线对骨髓的抑制多见于月中瘤放射治疗中及放射治疗后.放射线不仅可使骨髓抑制,而且可以直接杀伤粒细胞或引起染色体改变,其微循环的改变往往在相当时间内得不到恢复.放疗增敏作用的化疗药物如DNRAD嘛在增加放疗敏感性的同时,也增加了副作用.由于骨髓和淋巴组织增殖旺盛,分化程度低,对放射线高度敏感,所以骨髓损害程度取决于放射剂量的大小、照射范围和部位、照射时间等.放疗所致的骨髓抑制远较化疗为轻,主要影

2、响粒细胞系,大面积可影响BPC绝大多数抗癌药物,均有不同程度的骨髓抑制,常为剂量限制毒性.化疗药物抗月中瘤药物可作用于癌细胞增殖周期的不同环节,抑制DNA分裂增殖水平,从而起到对月中瘤的治疗作用.但由于化疗药物缺乏选择性,在杀死大量月中瘤细胞的同时亦可杀死不少正常骨髓细胞,尤其是对粒细胞系影响最大,从而出现骨髓抑制,见白细胞减少,甚那么全血细胞减少.月中瘤病人在化疗中随着化疗药物在体内累积量的增加,其骨髓抑制也逐渐加重.多数抗癌药物的骨髓抑制,出现于用药后13周,持续24周恢复.但HN2抑制淋巴细胞,却发生在给药后24小时.亚硝月尿类的骨髓抑制出现较迟,最低值见于第34周,恢复期亦长约68周.

3、多数药物以抑制WB次主,伴血小板BPCffi应下降,少数药物如MMCCBP以抑制BPCJ主.联合化疗除注意骨髓储藏功能外,应预防骨髓毒性叠加的药物并用,或适当减少并用时的剂量.见表1.由于粒细胞和血小板的半衰期短,而红细胞的半衰期较长120天.故红细胞系干细胞的减少情况不容易在外周循环池中表现出来治疗1 .化疗引起贫血的防治1补充铁剂鼓励病人多休息,预防发生体位性低血压,必要时吸氧使血氧饱和度?90%进食含铁丰富的食物,增强营养.多数患者虽然血清铁及血清铁蛋白正常,但存在着铁代谢紊乱,主要为铁的利用障碍.应用重组人促红细胞生成素recombinanthumanerythropoietin,rH

4、uEPO治疗,即可解除铁利用障碍,从而有效地消耗体内储存铁.如果总铁量缺乏,势必使红系造血亦受到一定限制.根据临床观察,包括网织红细胞和造血功能检测,假设血清铁100Lg/L,单用铁剂血红蛋白Hgb不开,给予rHuEPO,同时补铁效果显著.至于对铁剂如何选用,最近,Ballard等前瞻性随机对照研究,认为口服硫酸亚铁或每周注射右旋糖酊铁100mg均不如单次输注总剂量的右旋糖酊铁的效果好,总剂量=4.08X体重kgX15-开始治疗时血红蛋白的值g%mg.2输血指征月中瘤病人贫血多为慢性起病和骨髓功能低下所致,Hgb100g/L以上时无输血指征.Hgb85g/L时,应结合病人的临床表现,如极度疲劳

5、、头晕头痛、心动过速、低血压及心脏缺血表现,可考虑输浓缩红细胞.Hgb70g/L,且血容量正常时,通常需输注浓缩红细胞,只有月中瘤病人有活动性出血,需要同时补充血容量和红细胞时,才考虑输全血.3促红细胞生成素随着EPO基因工程产物rHuEPO的合成,EPO开始广泛用于化疗相关性贫血的治疗.应用目的有：1用于合并贫血的月中瘤患者可以为其顺利完成化疗提供保证；2化疗的同时使用rHuEPO可以预防贫血发生；3治疗化疗后出现的贫血；4rHuEPO与其它造血细胞刺激因子合用对缓解化疗所致的多源性骨髓抑制具有协同作用；5骨髓移植治疗过程中,对患者预处理后同时应用rHuEPO和粒细胞集落刺激因子G-CSF或

6、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF以增加造血干细胞的发动量,缩短骨髓移植后造血功能恢复时间.应用rHuEPO须符合如下条件,红细胞比Hct30%或Hgb90g/L加上以下5项中的任何一项：1正在接受化疗或放疗；2骨髓受月中瘤侵犯；3骨髓异常增生综合征MDS;4转铁蛋白饱和率20%;5血清铁100ng/ml.rHuEPO剂量为100150U/k,每周3次,24周后起效,如果二周内Hct增加4%那么剂量减少50%如果46周后Hct增加5%-6%应提升剂量50%最大剂量不超过300U/kg,每周3次.治疗过程中应每周测定Hct直至超过30%假设Hct已36%或Hgb到达120g/L以上,可考虑停

7、药.2 .抗癌药物引起血小板减少症的防治血小板100X109/L可诊断为血小板减少症.血小板低于50X109/L时,存在出血的危险性,可有皮肤、黏膜出血；低于20X109/L时,有自发性出血的高度危险性；低于10X109/L那么极高度危险.1一般处理处理血小板9减少症时,应注意以下几点:1血小板50X109/L时,应减少活动,预防损伤,预防搬运重物,防治便秘；2维持收缩压在18.7kPa以下,预防颅内出血；3预防使用非番体消炎药或含有阿司匹林的药物；4预防肌肉注射等创伤性操作,操作后必须局部按压510分钟以上；5一过性血小板减少时可考虑应用小剂量糖皮质激素；6血小板低于20X109/L或有出血

8、时可考虑输注血小板；7输血小板后发生寒颤时应及时使用哌替噬.2输血小板的指征输血小板依然是治疗血小板减少症的标准方法.一般血小板低于20X109/L时,有指征输注血小板,但也有学者认为血小板10X109/L以下时才考虑输血小板.血小板输注14小时后,应评价血小板增加数量,每输1单位血小板一般会增加510X109/Lo3血小板生成素thrombopoietin,TPO重组人血小板生成素rhTPO已进入临床,它能降低患者因化疗所致血小板减少症的严重度和持续时间；减少输注血小板量,具有明显促进血小板恢复作用.Vadhan等报道29例妇科月中瘤患者接受rhTPO治疗,其适宜剂量为1.2Lg/kg,隔日

9、1次,共4次.没有液体潴留、呼吸困难、心律失常等不良反响,其中1例出现轻度的抗体滴度升高.白细胞介素-11已被美国食品药品治理局FDA批准用于临床,也能减轻患者因抗癌药物所致血小板减少症的严重度和持续时间,减少血小板的输注量,促进血小板的恢复.常用剂量为50Lg/kg0主要毒副反响有液体潴留、呼吸困难、心律失常等.3 .抗癌药物引起中性粒细胞减少症的防治细胞周期特异性药物引起中性粒细胞最低值为第714天,一般8天后可恢复；而细胞周期非特异性药物引起中性粒细胞最低值为第1014天,第2124天恢复.周围白细胞低于4X109/L称为白细胞减少症.中性粒细胞绝对计数低于2X109/L为中性粒细胞减少

10、症.中性粒细胞绝对计数低于0.5X109/L,称中性粒细胞缺乏症.中性粒细胞减少症患者体温超过38C,常称中性粒细胞减少性发热.有时发热是唯一的可靠体征.常见的感染部位有呼吸道、皮肤黏膜、肛周、会阴、尿道以及各种导管、引流管放置处,也可伴有口腔炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等继发感染.中性粒细胞缺乏症起病急骤,易在24天内发生严重的细菌感染.口腔、咽喉、直肠、肛门、阴道或子宫等黏膜均可有坏死性溃疡,并迅速进展至脓毒血症.中性粒细胞缺乏症引发脓毒败血症时,假设不及时处理死亡率极高,必须引起足够的重视.1) 一般处理中性粒细胞减少症的处理重在预防.减少由外源性微生物引起感染的危险性预防接触不卫生的水果

11、、蔬菜和其它植物、动物及其排泄物、疫苗接种过的人或患有传染性疾病的病人(如水痘、带状疱疹、流感及普通感冒等).医护人员检查病人前必须洗手,严防交叉感染.病人应养成良好的卫生习惯,注意饮食卫生,做到饭后漱口及口腔护理,增强大小便后会阴部清洁,每天洗澡.预防皮肤和黏膜的创伤,正确处理伤口.中性粒细胞减少症伴发热或缺乏症的处理应注意以下几点：(1)仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；(2)常规进行尿、血培养、中央静脉置管或可疑感染部位的培养；(3)拍摄胸片,每天或隔天检查血常规；(4)经验性应用广谱抗生素,根据药敏试验结果更换抗生素.常规治疗中一些常用的口服药物地榆升白片能刺激骨髓造血,促进造血干祖

12、细胞增殖分化,增加血细胞的生成数量,有效提升白细胞减少症患者的白细胞水平.放、化疗可导致月中瘤患者骨髓抑制,具造血微环境也会受到破坏.地榆开白片能预防放、化疗对骨髓造血细胞DNA勺损伤,并且具有保护造血微环境的作用.临床观察中发现,在放、化疗开始时即配合地榆开白片使用,用于预防因放、化疗引起的白细胞减少症,起到了良好的疗效.利血生、鲨肝醇、维生素B茜草双酯系茜草有效成分茜草酸衍生物,能加速成熟白细胞释放,促进造血干细胞增殖和分化小集胺系小集属植物别离得到的一种双苇基异唾咻类生物碱,能促进造血功能,增加末梢血白细胞中医常用开白复方制剂有愚鲁汤、保元汤、十全大补口服液、六味地黄口服液、升白丸、乌鸡

13、白凤2)严重骨髓抑制采用CS斗常规药物治疗基因重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)有惠尔血(Filgrastim)和格拉诺赛特(Granocyte)等.本药的主要作用：(1)刺激骨髓CFU-G向成熟粒细胞分化、增殖；(2)促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放(3)激活成熟粒细胞的功能,延长其寿命；(4)刺激骨髓造血干细胞向外周血释放.由于骨髓造血细胞并不均处于增殖期,一般抗癌药引起的骨髓抑制并不严重,但少数抗癌药如：烷化剂、亚硝月尿类药物对增殖及不增殖的造血细胞均有影响,容易引起严重的骨髓抑制.因目前尚无有效的预防方法,所以,当白细胞降至正常以下要积极采取有效治疗

14、,保证患者在短期内升至正常范围内,完成肿瘤治疗的预期目标.轻度的骨髓抑制可以采用口服常规开白细胞药物来治疗.例如利血生、鲨肝醇茜草双酯系茜草以及一些中药复方制剂地榆开白片,开白丸、乌鸡白凤丸、健脾益肾冲剂、长安升白冲剂、开白片、参黄片、养血开来治疗.当病人发生严重骨髓抑制,应采用粒细胞集落刺激因子治疗.同时各种护理举措是必不可少的.心理因素可以致病,而疾病又反作用于人的心理状态,由于白细胞下降患者要停止化疗,此时患者反抗力低,食欲下降,容易乏力；患者易产生焦虑,情绪消沉,细致的心理护理可以帮助患者从这种困境中解脱出来,愉快接受治疗4 .常用药物临床上治疗骨髓抑制的药物种类繁多,这里做一简要归纳

15、供参考.1)中药益气健脾药能提升机体免疫功能；滋阴补血药可保护骨髓功能,增加外周血液的白细胞、血红蛋白及血小板.中草药及有效成分常用预防和治疗白细胞减少的中草药有：人参、黄黄、党参、女贞子、鸡血藤、枸杞子、地黄、川茸、苦参、刺五加、茜草、灵芝、三颗针、淫羊霍等.能升高白细胞中药有效成分主要为多糖类(枸杞、银耳、云芝、淫羊霍、人参多糖等)、生物碱类(小集胺、去甲斑螫素、苦参总碱、千金藤素等)、皂甘类(人参皂昔、绞股蓝总皂甘、黄黄甘等、挥发油类莪术油、茴香烯等o中医常用开白复方制剂有愚鲁汤、保元汤、十全大补口服液、六味地黄口服液、开白丸、乌鸡白凤丸、健脾益肾冲剂、长安开白冲剂、开白片、参黄片、养血

16、开白胶囊、大花罗布麻胶囊、蜂龄胶囊等.2化学药物利血生leucogen,主要成分为半胱胺酸盐酸盐、苯乙酸已酯、鲨肝醇、维生素B为促核酸代谢物,开白作用同时也有促进月中瘤生长作用,故宜慎用.小集胺系小集属植物别离得到的一种双苇基异唾咻类生物碱,能促进造血功能,增加末梢血白细胞.茜草双酯系茜草有效成分茜草酸衍生物,能加速成熟白细胞释放、促进造血干细胞增殖和分化,对化疗所致白细胞减少者增加白细胞作用优于利血生、鲨肝醇、维生素B,并与它们有协同作用肌昔、茴香烯、核甘酸、氨肽素等也有一定的开白作用.3新型开白药rHuGMCSF此系采用基因重组技术用大肠杆菌产生人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子,是非糖基化的

17、水溶性蛋白质.rHuGCSF本品是含175个氨基酸的非糖基基化糖蛋白,除了在大肠杆菌中表达所需另加一个氨基末端甲硫氨酸外,其氨基酸序列与人体G-CSF自然序列一致.它可诱导嗜中性粒细胞产生大量的循环嗜中性粒细胞,明显增加嗜中性粒细胞计数,减少粒细胞减少的持续时间可因此减少抗生素应用时间.正常情况下,新产生的成熟粒细胞5d进入循环池,而应用rHuG-CSF后大约1d进入循环池.使用rHuG-CSF,患者WBC恢复正常平均需34d.灵杆菌素系基因突变菌中具有强力升白作用的刺激造血生长因子,能强烈刺激机体产生多种内源性集落刺激因子,刺激骨髓造血细胞增殖分化,增加外周血白细胞数量,增强白细胞功能,激活机体非特异免疫防御系统,增强巨噬细胞活性,提升机体特异免疫功能.500多例月中瘤患者临床验证,具开白作用与惠尔血rHuG-CSF相当,而促进免疫功能更明显.动态观察发现,在用药24h后开白作用最为明显开白欣其主要成分是白细胞增多素,是一种多克隆细胞因子诱生剂,能够有效刺激机体产生多种