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1、海阳市中医医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 床 病案号 诊断: 拟行治疗:阿替普酶静脉溶栓依据患者目前病情有静脉溶栓适应证,无明显禁忌证,可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情,向患者(或者近亲属、授权委托人)作如下告知:溶栓目的:防止局部血栓的进一步扩大,促使闭塞血管再通,获得再灌注,挽救缺血半暗带的脑组织,从而争取最大程度恢复受损神经功能。溶栓结局:溶栓后无效或恶化常见,占37%,但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%,溶栓病人35%致残,不溶栓的70%致残。可能的危险:1.溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜
2、、消化道、泌尿系或五官等部位出血,严峻出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能消失其它无法预料或不能防范的并发症和意外。谈话医师签字: 日期: 年 月 日医师已向我简略介绍了上述内容,我充分了解治疗目的及可能发生的情况,理解其含义,上述问题一旦发生,本人理解这是医学上难以避开的并发症,信任医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想筹备,并乐观协作医生治疗,按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况,患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。同时,我确认患者没有以下情况(请勾选):( )发生症状到现在>4.5小时 ( )病前3个月内有脑外伤或卒中( )病前3个月内曾有心肌梗死 ( )病前3周内胃肠或泌尿系出血( )病前2周内外科大手术 ( )既往颅内出血病史( )近期接受过大动脉穿刺我签字同意(不同意): 阿替普酶溶栓患方签字: 签字人与患者关系: 签字日期: 年 月 日内容总结(1)海阳市中医医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 床 病案号 诊断: 拟行治疗:阿替普酶静脉溶栓依据患者目前病情有静
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