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文档简介

1、国家专业化众创空间 备案材料重庆市科学技术委员会2018 年 7 月制1 国家专业化众创空间备案申请表2 国家专业化众创空间在孵团队项目汇总表3 国家专业化众创空间在孵企业汇总表4 国家专业化众创空间专业技术领域活动汇总表5 国家专业化众创空间备案申报书6 附件清单1、国家专业化众创空间备案申请表众创空间名称运宫机构名称注册时间法人代表地址专业领域机构性质（事 业、国有企业、 民营企业等）级别（选最高 级别填写）国家级口市级获得认定时可1联系人固定电话移动电话电子邮箱众创空间总面 积（平方米）在孵团队项目 （企业）使用场 地面积（平方 米）年度举办专业技 术领域活动（场）在孵团队项目 数量（个

2、）其中细分产业 领域从事研发、 生产的在孵团 队项目数量（个）细分产业领域在 孵团队项目占总 数的比例（为在孵企业数量 （个）其中细分产业 领域从事研发、 生产的在孵企 业数量（个）细分产业领域在 孵企业占总数的 比例（为专业领域年度 新增注册企业 数（个）创业导师数量 （个）已申请专利等自 主知识产权的在 孵团队项目（企 业）数量（个）众创空间专业 技术平台简介（200字以内）中报单位负责人签字：中报单位盖章:年 月日注：1. “运营机构名称”以营业执照或“三证合一”的名称为准；2 .众创空间的级别填写最高级别（国家级、市级）；3 .在孵团队项目（企业）使用场地面积包含公共服务场地面积。2、

3、国家专业化众创空间在孵团队项目汇总表序号在孵团队项目名称技术领域项目负责人联系电话入驻时间备注3、国家专业化众创空间在孵企业汇总表厅P企业名称注册时间注册资金 （万元）入驻时间领域孵化场地 （平方米）上年营业收 入（万元）上年年末 职工数大专以上 学历人数已授权知识 产权数量4、国家专业化众创空间专业技术领域活动汇总表序 号活动 时间活动名称 或主题技术 领域活动 地点参加 人数活动 负责人联系电话活动情况（附1份活动通知和1张活动图片）1234565、国家专业化众创空间备案申报书提纲一、专业化众创空间介绍1 .建设主体基本情况2 .专业化众创空间现状二、取得成效1 .总体成效2 . 3-5个成功案例三、发展目标和重点任务四、组织与保障6、附件清单（按以下顺序装订）（ 1 ）众创空间运营机构的法人代码证书（或营业执照）复印件；（ 2）至少 2 张以上众创空间实景图；（ 3）专业技术服务场地或平台设备等清单及证明材料，以及为所在行业提供个性化、定制化服务的相关证明材料；（ 4）与高校、科研院所等载体开展产学研合作的相关证明材料；（ 5）入驻企业/项目团队清单及相关佐证材料，包括入孵协议证明、营业执照复印件、自主知识产权清单及复印件等；（ 6 ）创业导师清单，以及工作机制和服务体系等相关文件的复印件；（ 7 ）拥有创业投资基金或创新基金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立创业

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