北京健康促进医院考核标准试行

1、北京市健康促进医院工作考核标准【2009年修订】考核项目考核指标分值考核要点考核方法评分标准组织机构及政策实施（300分）1.建立并完善健康促进医院工作组织机构及网络1001.1成立健康促进医院领导小组，由院长担当组长，成员包括各行政职能科室和业务科室（20分）1.1查看领导小组名单1.1有名单且结构合理得20分。组长不由院长担当，扣15分；医务处、门诊部、住院部、护理部、财务处、总务后勤处等行政职能科室及各专业科室负责人不是小组成员各扣2分1.2设立健康促进医院领导小组办公室，负责健促医院的日常管理和部门协调（20分）1.2实地考察1.2有健康促进医院领导小组办公室，得10分；日常管理和部门

2、协调的职能行使良好，得10分1.3领导小组每年至少召开2次例会（20分）1.3查看例会记录1.3每年至少2次例会，少一次扣5分；例会有议题或提出重点解决的问题，通过会议形成决定或解决方法，例会有签到、会议记录、照片等资料体现简略内容，否则每次酌情扣1-4分1.4二、三级医院成立健康训练科，设健康训练专职人员；一级医院有专人负责健康训练工作(20分)1.4查看名册、现场考察1.4二、三级医院有健康训练科，得8分，专职人员为医、技、护专业人员，得12分；一级医院有专职人员，且为医、技、护专业人员得20分，不合要求不得分1.5健康训练网络：每个科室配备兼职健康训练人员(20分)1.5查看兼职人员名单

3、，并抽查2人1.5各科室均有健康训练兼职人员得20分，每少一个科室扣2分，扣完为止2.制定健康促进医院创建工作规划，并将创建内容纳入医院年度工作计划402.1制定适合本院的健康促进医院创建工作规划（至少2年）(20分) 2.1查看规划书2.1有规划且内容合理得20分，内容不合理酌情扣5-20分2.2健康促进医院创建工作内容在医院的年度工作计划中有所体现(20分) 2.2查看医院年度工作计划书2.2健促医院工作纳入医院年度工作计划，得10分；内容合理得10分，内容不合理酌情扣1-10分3.医院确保开展健康训练与健康促进工作必备的仪器设备以及活动经费603.1健康训练科或专职健康训练人员配有台式电

4、脑、笔记本电脑、打印设备、影像设备、投影仪、电话及传真等（30分）3.1现场查看设备及使用记录（如投影仪等）3.1设备齐全，保障健康促进工作顺利开展，得30分，不足每项扣5分，扣完为止3.2每年有充足的经费，保证健康训练与健康促进活动顺利开展（30分）3.2查看经费使用记录3.各年度经费充足得15分，使用合理得15分，经费不足或使用不合理酌情扣分。经费主要用于健康训练专兼职人员连续训练、职工健康促进活动、健康训练宣扬品制作、健康训练大讲堂等4.医院严格执行北京市政府第204号令北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定1004.1医院组建控烟领导小组，院级领导任组长（5分）4.1查看领导小组名单4.1

5、有控烟领导小组名单（可与健康促进医院领导小组为一套班子）且结构合理得5分，结构不合理扣1-4分4.2医院出台控烟制度，并明确奖惩制度、检查制度（10分）4.2查看资料4.2有控烟制度得4分；有明确的奖惩内容或奖惩制度得3分；有明确的检查内容或检查制度得3分4.3医院有专兼职人员负责控烟的日常管理工作（5分）4.3查看资料4.3有人负责得2分；有日常管理记录得3分4.4医院室内为全面禁烟场所，并在非吸烟区设置明显的禁烟标志（30分）4.4现场查看4.4医院室内及室外非吸烟区在任何时间未见吸烟者、烟蒂及烟具，得20分。若发现职工在室内及室外非吸烟区吸烟扣20分，若为患者、家属及外来人员，如有人准时

6、劝阻不扣分，若无人劝阻扣20分。若在室内及室外非吸烟区发现烟具扣20分。每发现1个烟蒂扣2分，扣完为止在医院入口设立“已进入无烟医院”提示牌，得4分。医院门诊、急诊、候诊、病房、办公区、会议室、接待室、走廊、楼梯间、电梯间、餐厅、卫生间等全部非吸烟区均应设立禁烟标志，得6分4.5可以设立室外吸烟区，须有明确的引导标志，但应有逐步取消吸烟区的简略计划（10分）。4.5现场查看4.5室外吸烟区不符合消防平安要求，扣3分；吸烟区标志设置不明显，扣2分；吸烟区引导标志不明显，扣2分；吸烟区靠近人员密集区域和行人必经的主要通道，扣3分4.6医院内部禁止消失任何形式的烟草广告与促销，医院不接受任何形式的烟

7、草商赞助；医院商店、小卖部及自动售货机不销售香烟（10分）4.6查看资料及现场查看4.6医院内全部场所未发现任何形式的烟草广告与促销得3分；医院未参加烟草商赞助的活动、未接受烟草商赞助等得2分；医院商店、小卖部及自动售货机不销售香烟得5分4.7医院针对职工、患者、家属及社区开展控烟宣扬（10分）4.7查看资料4.7至少每年在全体职工中开展1次与烟草相关的政策法规、知识和技能方面的健康训练活动（如培训、组织学习或自学等），得2分；每次活动掩盖率达80%以上，得4分，每降低5%扣1分，扣完4分为止；至少每年结合世界无烟日对患者、家属及社区开展1次主题宣扬活动，少1次扣2分4.8医院职工了解北京市控

8、烟政策、单位控烟制度，掌握烟草相关知识，并将控烟工作与日常诊疗、教学及管理工作相结合（10分）4.8随机询问或问卷调查4.8抽查10名职工，知识平均分85分及以上得10分，每降低1分扣1分4.9医院职工中的吸烟者乐观戒烟，任何时间不接受别人敬烟，不向别人敬烟（10分）4.9听汇报，询问职工及患者、家属等4.9吸烟者平均吸烟量逐年下降，得4分；职工吸烟率稳中有降，得3分；任何时间无接受别人敬烟及向别人敬烟的现象，得3分医院物质环境（150分）1.医院实行措施确保环境整洁、美丽201.1院内绿化达到黄土不露天（10分）1.1现场查看1.1不合格酌情扣分1.2院内无卫生死角，无平安隐患（10分）1.

9、2现场查看1.2不合格酌情扣分2.医院为职工和患者供应舒适的工作和就医环境。402.1办公室、门诊、病房等有暖气、空调等设施，保证室内温度冬季不低于18，夏季不高于27（5分）2.1现场查看2.1温度不合格依据情况扣1-5分2.2厕所清洁，无蚊蝇、无异味，尿池无尿碱（5分）2.2现场查看2.2厕所脏乱、有蚊蝇、异味、尿碱酌情扣1-5分2.3门诊区为病人及其家属供应足够的候诊设施（10分）2.3现场查看2.3不符合规定的酌情扣1-9分2.4门诊大厅设置询问台/询问处，配备导医人员（10分）2.4现场查看2.4门诊大厅有询问台/询问处，得4分；有导医人员得6分2.5有便利残疾人使用的通道、电梯及卫

10、生间（10分）2.5现场查看2.5有便利残疾人使用的通道、电梯，得5分；有便利残疾人使用的卫生间，得5分3.医院食堂符合食品卫生要求603.1食堂有卫生许可证（10分）3.1查看卫生许可证3.1有且在有效期得10分，没有或已过有效期不得分3.2炊管人员有健康证和培训证，并定期更换（10分）3.2查看两证3.2齐全得分，每少一证或未按时更换扣1分，扣完为止3.3医院营养师为病人制定营养配餐（10分）3.3查看营养师证书及食堂食谱3.3有营养师得4分；有营养餐食谱得6分3.4食堂环境整洁，做到生熟分开，无虫媒、老鼠（10分）3.4现场查看3.4发现食堂有生熟不分现象，扣5分；发现有虫媒、老鼠扣5分

11、3.5炊管人员个人卫生好（头发、指甲、衣帽整洁）（10分）3.5现场查看炊管人员的个人卫生状况3.5每发现1人1项不合格扣2分，扣完为止3.6食堂进货及出售的食品合格（10分）3.6查看操作及库存食品3.6发现不合格食品，如无生产日期、生产厂家、使用说明或者过期，不得分4.医院商店、小卖部及自动售货机所售食品符合食品卫生要求104.医院商店、小卖部及自动售货机所售食品符合食品卫生要求（10分）4.现场查看4. 发现不符合食品卫生要求的食品不得分5.垃圾及废弃物品处理严格遵循国家有关规定205.医院应对每日产生的废弃物（一次性消耗材料、废水等）进行无害化处理（20分）5.查看垃圾分类清运记录、处

12、理记录5.不合格酌情扣分医院社会环境（200分）1.医院向全体职工宣扬和贯彻开展健康促进医院活动的目的和意义301.1召开全体职工健康促进医院活动的动员或宣扬贯彻大会（15分）1.1查看资料及现场询问1.1至少每2年召开1次全体职工健康促进医院会议，有资料得5分；抽查10名医院职工，80%及以上人员知道医院正在开展创建健康促进医院活动得10分，每降低10%扣5分，扣完10分为止1.2向全体职工公布医院出台的各项健康促进政策与措施（15分）1.2查看资料及现场询问1.2有主要健康政策（禁止吸烟、定期体检等）的文件，得5分；抽查10名医院职工，80%及以上人员了解这些健康政策得10分，每降低10%

13、扣5分，扣完10分为止2.医院制造一个相互关心、互信任任、和谐友好的环境302.1医院领导之间、领导与职工之间、职工之间关系和谐（10分）2.1听汇报及现场询问2.1抽查10名医院职工，均反映医院人际关系协调得10分，每少1人扣1分2.2医院为职工供应参加医院管理的机会（15分）2.2听汇报、查看资料及现场询问2.2利用职工大会及职工代表大会等各种形式让职工参加医院管理，有活动资料，得5分；资料显示职工意见的反馈情况及职工建议的接受情况，并与询问10名医院职工的情况相符合得10分, 每少1人扣1分2.3医院为各民族的风俗习惯供应便利（5分）2.3查看资料及现场询问2.3医院有保证各民族公平的措

14、施得5分，否则酌情扣分3.医院领导是职工健康行为的榜样1003.1医院领导掌握健康促进及健康促进医院的知识和理念(40分)3.1听汇报，领导测评或访谈3.1汇报体现医院领导对健康促进医院工作生疏到位得10分；对健康促进医院领导小组组长及主要成员共5人进行测评，平均分在85分及以上，得30分，每降1分扣5分，扣完30分为止3.2在医院日常工作的决策中,坚固树立“健康第一”的思想，推动健康促进政策的出台(30分)3.2查看资料及现场询问3.2 在医院领导推动下，出台、完善了健康促进政策得30分，否则酌情扣5-25分3.3在日常工作、生活及医院举办的健康促进活动中为职工树立榜样(30分)3.3查看资

15、料3.3医院领导日常生活方式健康，并乐观参加医院组织的各种活动，有照片等资料得30分，否则酌情扣5-25分4医院为病人供应优质的服务，建立良好的医患关系404.医护人员树立以病人为中心的工作观念，尽力满足病人的各种需求，推行与病人共担利益和风险的“互惠性”医患关系模式4.随机询问10名门诊或住院病人及家属4.80%及以上病人及家属对医院供应的服务表示满足得40分, 每降低10%扣5分，扣完为止个人健康技能（250分）1.健康训练专职人员不断提高工作能力401.1健康训练专职人员每年至少参加2次区级及以上专业机构组织的知识更新培训或阅历沟通活动（15分）1.1查看资料1.1资料齐全（包括培训笔记

16、、培训资料或活动记录等）得15分，不全的酌情扣5-12分1.2健康训练兼职人员每年至少参加2次院级及以上的知识更新培训或者阅历沟通活动（10分）1.2查看资料及现场询问1.2资料齐全（包括培训笔记、培训资料或活动记录等），并与询问情况相符，得10分，否则酌情扣2-10分1.3健康训练专职人员通过各种形式指导全院职工开展健康训练工作（15分）1.3查看资料及现场询问1.3询问情况与查看材料都表明健康训练专职人员起到了指导作用得15分2.医院有计划地对职工进行健康训练知识和技能培训602.1医院至少每2年对全体职工进行1次健康促进及健康促进医院理论知识的培训（20分）2.1查看资料及现场询问2.1

17、抽查10名医院职工，健康促进医院相关知识平均分85分及以上，得20分，每降低1分扣1分2.2医院至少每年为医务人员举办1次健康训练与健康促进相关理论与技能的培训，并纳入学分管理（40分）2.2查看资料及现场询问2.2培训资料齐全（内容、课件、签到及照片等影像资料）得10分，缺少相关资料酌情扣1-9分；连续训练项目课表中有相关内容， 并与随机抽查10名医生学分记录的情况吻合，得10分，否则按比例扣分；抽查10名医务人员，相关知识平均分85分及以上，得20分，每降低1分扣1分3.医院利用多种途径，为患者、家属及社区居民供应健康知识、技能培训，提高患者、家属及社区居民的防病能力1503.1医院利用各

18、种途径向病人传播健康知识，有固定的宣扬阵地。包括电子显示屏幕、宣扬板、宣扬栏等；内容不科学或宣扬载体污损须立即更换（50分）3.1查看现场及小样3.1有固定的健康训练宣扬阵地得30分；宣扬载体洁净整洁、内容科学合理得20分3.2门诊大厅和病房应备有多种健康知识宣扬品，供患者免费阅读（至少5种）（10分）3.2查看现场3.2有5种免费宣扬品得10分，每少1种扣2分3.3三级医院利用医技力气定期开展疾病及相关行为危险因素的健康训练大课堂等各类科普宣扬活动，至少40次/年，向病人、家属及医院所在社区居民开放（40分）3.3查看资料及现场询问3.3三级医院有健康训练大课堂等活动的时间进度表、讲义、活动

19、照片等相关资料，且次数足够，得40分，每少1次扣1分，扣完为止对门诊患者进行与其疾病相关的健康训练（包括疾病危险因素及预防措施、疾病症状体征并发症以及用药训练等）（10分）询问10位门诊患者，医生对其进行健康训练的内容符合要求比例在90%及以上者，得25分，每降低10%扣5分，扣完为止在患者住院期间至少对其进行30分钟与其疾病相关的健康训练（包括入院训练、介绍疾病临床表现及并发症、介绍疾病危险因素及预防措施、用药训练等）（20分）查看5位住院患者的健康训练记录，并询问5位住院患者，医护人员是否对其进行过与其疾病相关的健康训练，时间和内容符合要求，符合比例在90%及以上者，得20分，每降低10%

20、扣5分，扣完20分为止每年在市级及以上报刊杂志或者电视、广播中发表科普文章或参加节目20篇次（10分）数量不足20篇次的，每少1篇次扣0.5分组建院级健康科普讲师团，并接受市、区健康训练所管理，协作市、区开展科普宣扬活动（10分）有院级健康科普讲师团名单，得2分；有参加科普活动统计表，得4分；接受市、区健康训练所管理，并协作市、区开展科普宣扬活动，得4分3.3二级医院须对门诊患者进行至少5分钟的与其疾病相关的健康训练（包括疾病危险因素及预防措施、疾病症状体征并发症以及用药训练等）（25分）3.3查看资料及现场询问3.3二级医院询问10位门诊患者，医生对其进行健康训练的时间和内容，符合要求比例在

21、90%及以上者，得25分，每降低10%扣5分，扣完为止在患者住院期间至少对其进行30分钟与其疾病相关的健康训练（包括入院训练、介绍疾病临床表现及并发症、介绍疾病危险因素及预防措施、用药训练等）（25分）查看5位住院患者的健康训练记录，并询问5位住院患者，医护人员是否对其进行过与其疾病相关的健康训练，时间和内容符合要求，符合比例在90%及以上者，得25分，每降低10%扣5分，扣完25分为止每年在区级及以上报刊杂志或者电视、广播中发表科普文章或参加节目10篇次（10分）数量不足10篇次的，每少1篇次扣1分在所辖社区开展健康训练活动，至少1次/月（20分）每年开展社区健康训练活动12次，得20分，每

22、少1次扣2分，扣完为止组建院级健康科普讲师团，并接受市、区健康训练所管理，协作市、区开展科普宣扬活动（10分）有院级健康科普讲师团名单，得2分；有参加科普活动统计表，得4分；接受市、区健康训练所管理，并协作市、区开展科普宣扬活动，得4分3.3一级医院对社区居民进行健康管理（30分）3.3查看资料及现场询问3.3一级医院对建立档案的居民及家庭进行分类管理，得30分 门诊诊疗须对患者进行至少10分钟的与其疾病相关的健康训练（包括疾病危险因素及预防措施、疾病临床表现及并发症、用药训练等）（30分）查看门诊患者的健康训练记录，并询问10位门诊患者，医生对患者进行健康训练的时间和内容符合要求，比例在90

23、%及以上者，得30分，每降低10%扣5分，扣完为止开展社区健康训练活动，至少1次/月（30分）每年开展社区健康训练活动12次，得30分，每少1次扣2分，扣完为止卫生保健服务（100分）医院为职工供应基本的卫生保健服务，不断提高职工的身心健康水平1001.医院每2年对全体职工进行1次预防性体检，分析体检结果并进行反馈，掌握职工中存在的主要健康问题及其行为危险因素的流行水平，并实行干预措施（50分）1.查看资料及现场询问1.有体检制度且执行，得10分；最近1次体检有分析结果，并让院领导了解，得20分；针对存在的主要健康问题开展干预活动，得20分2.依据职工的年龄及暴露的职业危害情况增加体检项目和体检次数，并对职业暴露实行有效的防护措施（20分）2.查看资料及现场询问2.有相关制度且执行，得5分；有相关体检记录得5分；对职业暴露实行有效的防护措施，得10分3.依据职工的健康状况，医院至少每年有计划地组织2次健康促进活动（10分）3.查看活动计划及活动记录等相关资料3.无活动记录不得分，活动次数不足，每少1次扣2分4.医院实行各种措施，加强职工健康训练工作，提高职工常见传染病和慢性病相关知识知晓率、健康行为形