各种失语症的治疗

1、（二）主要类型失语症的治疗从信息交流角度，言语障碍归纳起来可分为输出障碍 （说、写）为主、输入障碍（听、 阅）为主以及输出、输入均发生障碍三大类，第一类以Broca失语（Broca Aphasia，BA为代表；第二类以 Wernicke失语（Wernicke Aphasia, WA ）为代表；第三类以完全性失语 （Global Aphasia, GA为代表；此外，代表常见代表复述障碍的是传导性失语 （Conduction Aphasia，CA和代表命名障碍的是命名性失语（Anomic Aphasia，AA），本章在此重点介 绍。1. Broca失语等以口语表达障碍为主的失语症的治疗对此类失语症

2、的治疗，目标是以任何方式引出患者的口语反应，并逐步使之改善，最后力争能达到独立的表达和交流。（1）理解的训练：这种患者听理解虽非主要障碍，但也经常出现问题，改善的训练方 法：是让患者根据简单的说明指出画中相应的内容；执行简单的指示、特别是含有空间关 系的指示；修改描述图画时表达有错误的句子等。近年来，心理言语学研究证明：在有一些辞汇和韵律的提示时，有利于对复杂句的理 解，因而扩展句比压缩句易理解，加入形容词、副词、指示代词、定语短句、迂回说法等 和变音、变调都可促进理解，对此类患者可以采用这些方法。（2）表达的训练：1）言语表达技能训练：表达障碍的患者因存在言语声音的收集功能低下，应再建言语

3、表达技能。方法是通过逐个地训练音素、字和词汇，最后结合成句子。先训练患者容易发 出的音，如元音“ a”及辅音“ b、p、m，可以利用压舌板帮助患者使其发音准确，还可以 对着镜子进行训练，有利于调整发音。2）发音灵活度的改善：对于发音缓慢费力的患者，可以让其反复练习发音，如发“pa、pa、pa”，“ ta、ta、ta ”，“ ka、ka、ka ”，然后过渡到发“ pa、ta、ka”，反复练习。3）命名训练：命名障碍是非流畅性失语极为常见的表现，这是由于对物品的视觉形象 与对物品的知识、语言之间的联系中断所致。具体的训练可以采取命名性失语的提示方法， 如采用手势、描述、提示词头音，以及利用上下文的

4、方式进行提示，往往可以获得满意的 结果。4）描述和讲述训练：选用表现活动和动作的以及具有一定内容的图片，让患者进行描 述；还可以给患者读一段新闻或小故事，由患者来讲述其中的内容。5）找词困难的治疗：训练的核心是对物（图）命名。开始时可给予音素提示，上下文提 示或功能描述，找出名字后可给予简单的复述或大声地读出以强化，一旦达到准确，就要 让患者提高反应的速度。6）文法缺失的治疗：在这种患者中刺激口头输出的直接方法是口头复述，偶尔用大声读来补充。所选的复述句要适当大于患者目前自发说出的水平，患者应能复述其中的80%以上，可让他复述10次或达到有两个完整的句子出现为止。复述可伴以写出相应的内容。7）

5、描述图画：图画依所需反应的长度和复杂性来选择，如开始时，可选用运动员跑步等人物加动作（主谓）的句子来描述的画，进一步采用需用人物+动作+名词（主谓宾）的句子来描述的画。以后可用零散放置的印刷好的词，让患者将它们排列成描写图画的句子， 让他辨认正确与错误及改正错误。其他还有给患者一幅画和一个印好的动词，然后让患者 用此动词做出描述图画的句子。2. Wernicke失语等以理解障碍为主的失语症的治疗对此类患者主要采用听理解训练法（auditory comprehension training ， ACT）为主。目标是增加失语患者对口语信息的理 解能力；最终目标是帮助患者加工出有意义和完整的言语单位

6、。（1）作业的内容：治疗作业包括：指示、说明、会话等（2）作业的选择：1）作业应有意义：如让患者在家庭相册中找某一家人就是有意义的，让他认定不熟悉 的几何图形就不适合。2）在交流中作业应尽可能有上下文关系：如进食时，让他认定菜碟中的食物；在下一 顿饭的选菜菜单上选菜等就属此类。相反，进食时让他伸舌或让他指向无关的东西则不适 合。3）作业应对患者有实用价值：如日常用品牙刷、毛巾等，以便经常能够应用。4）应选择患者感兴趣的物品：一般使用成套的儿童玩具、卡片和书，以帮助患者理解。 但更使患者感兴趣的，是患者的家庭相册、常用地图、病前爱看的画报和书、与他业余爱好有关的内容的画册或小册子和与他职业有密切

7、关系的图谱或简要说明书等。5）作业的组织：应能使患者做出简单的、能表明他理解与否的表达。（3）理解问题的类型：理解问题的类型包括：1）事实性问题：如对事实字面上的理解，以各种各样的方式安排事情，说明事物间的 关系。2）推论性问题：就某件事情作推论、就某件事情作预测。3）评价性问题：就某件事情提出意见和判断。（4）促进理解的提示:1）促进听理解的提示：通过观察患者的表情、目光确定患者的反应，给与的提示方式 包括：多种途径输入（口语、文字、图画、手势、作用示范等等）；不断地阐述；出示刺 激的方式变化（改变出示物品或卡片的速度、应用停顿和强调、改变面部表情）等。2）促进阅读理解的提示：在文字刺激的同

8、时，增加听觉刺激和视觉刺激。（5）作业的难度：开始的难度，应确定在患者经过努力可以取得成功的水平上。开始 难度可据患者的失语评定资料类比选定，然后在实际中试验，找出合适的难度，以后可按 下进行。一般在原作业中反应达到80%准确时，可考虑进入下一作业。但如进入下一级有困 难，仍可退回上一级再练。（6）具体应用：1）重度Wernicke失语患者的治疗：重度 Wernicke失语患者的特点，是可能有的残留 功能，如绝大多数患者对单个写出的大字比说出的理解得好；部分患者可用非语言提示， 对问题和命令做出合适的反应；在严重的病例中，也有一些服从命令的能力。这些都可予 以利用。训练时，在以下几个方面给予注

9、意：第一是与患者交流时，要停止其流利而无用的语言。第二是利用实际情况中的上下文关系，帮助患者理解。第三是手势与口头并用。最严重的听障碍者也能利用视觉信息，因此可口语和手势并用，并可加上面部表情、身体姿势等非言语提示，以帮助理解。第四是利用书写。利用患者有认出单个写出的大字的残留功能，可用书写，亦可将要 讨论的内容的关键词写在卡片上，一边讨论一边翻出以助理解。第五是说话要慢、要重复讲。第六是采用增加患者理解的方法。包括：增加多余信息，如单纯问患者“把蓝色的 杯子指给我看”，就不如问“把用来喝水的蓝色的杯子指给我看”容易引起反应；降低 句法复杂性：用简单的陈述句，降低语句的长度，选择使用频度高的、

10、短的、有意义的话。第七是留意患者的习惯和偏好。通过家人了解患者习惯用的手势、面部表情、身 体姿势、目光等非言语信息，以帮助对他的了解。留意其偏爱词，有时可从这些词引申出 合适的回答。第八是利用文字、绘画、描述的方式。鼓励患者用写字、绘画等方法，帮助表达清楚， 这种方法常比手势有效。第九是利用核实的方式。当治疗师抓住患者说话的要点时，可用话核实他要说而没说 出的部分。第十是对杂乱语的处理。出现杂乱语时，可采用停止策略，即举起手示意患者停止说 下去，然后找出说出的有实质意义的词让他复述。2）中度Wernicke失语患者的治疗：中度严重患者的特点，是有强烈的重新获得交流技 能的欲望，能坚持，练习努力

11、。其典型的表现是：反应慢、延迟、说话费力，但几乎全部 都是由有意义的词组成，有明显的、努力要发出正确言语的表现。有理解短的、有意义的 表达的能力。治疗的早期目标：是改善患者的理解已不限于单词和短语的水平，以逐步增加句子的 复杂程度和患者加工语言的能力。后期目标：是要求患者产生较多的口头反应。以上适用于重度患者的治疗方法，也适用于中度患者。除此以外，因为患者的能力相 对于重度患者较好，还应增加以下各项:第一是复述训练。让患者复述治疗师的话，可以了解患者的听理解和记忆广度第二是完成句子训练。完成句子的作业，可以跨越很大的难度。容易作业的特点：是 句子短、很熟悉、结构简单；中度困难作业的特点：是句子

12、较复杂、长、答案可能不是一 个，而且有过去时；困难作业的特点：是句子有计算、有对比、有状语。第三是回答问题训练。治疗师要花相当时间去选择患者只需用最简短的回答来反应的 问题。最常用的仍是只需用“是”或“不是”来回答的问题；另外，还有患者可口头回答“何时？何地？何人？ ”等问题。第四是情景图画描述训练。可采用来自实际生活的、治疗师和患者都可在其中扮演一 定角色的图画（如餐馆、商店等等）。治疗师描述图画、提出问题，让患者给予简短的回答， 或指出画中特定的部分。3）轻度Wernicke失语患者的治疗：轻度 Wernicke失语患者的特点，是他们虽经治疗取 得一定的效果，但仍不能工作，因他们对短句理解

13、好，而对长句理解差。有多个人同时说 话时，不能理解信息，在一对一说话时，理解较好，在社交场合差。治疗方法：治疗师要设法让患者了解和利用他们自己残留的理解技能，治疗活动要包 括患者职业和社交中的一些活动，具体分析他在职业和社会中所遇到的问题很有用。有一 种作业称为反应切换，在这种作业中，患者必须注意经常变换的命令。如会让患者“将杯 子放在箱子旁”，一会让他“翻卡片”，一会又让他将球拿在右手中等。这可训练患者应 付多变的实际情况。3. 完全性失语等输入、输出均有严重障碍的失语症的治疗完全性失语各方面语言能力都非常差，对于这种患者，直接言语训练几乎无效。治疗目标：是针对总体的交流功能(1) 句子理解

14、的改善：患者有严重的听理解缺陷，治疗分四个阶段。1) 引起反应：患者常无反应，此时治疗师应设法引起患者注意。在此期间特别重要的 是：要保证治疗材料与患者急切关心的事情有关，是早期引起反应的最好方法之一。且不 能要求患者反应迅速和准确，要耐心等待反应，只要有反应就应予鼓励。2) 弓|起有区别的反应：有区别的反应是指患者能感知周围环境中地点、时间、方向、 人物和空间的不同刺激。患者会环视病房，自己进食，对出示的图画、来访者或其他刺激 发生兴趣。治疗师应根据患者的每日生活秩序、兴趣、爱好等情况，列出一系列简单而与 患者有关的问题。3) 弓I起适当的反应：适当反应指患者能了解信息的内容，但不能准确地反

15、应，如治疗 师指着日历，让患者示出月中的一日，他却说“是”而不动。对组织严密的作业，合适的 反应可表现为语义的混淆，如分不清男孩、女孩；治疗师均应鼓励和引导。4) 引起准确的反应：此期的目标，是让患者了解口语的信息。此期的作业是遵照简单 的和多阶段的命令，进行物体和图画的认定，可允许用点头、指点或用手势进行是或非的 回答；或用交流板加上一些物品来回答。(2) 修正不明确的反应：这种患者理解比表达好些，但他们对是或非问题的回答常不 明确，所以对交流形成显着的障碍，因此应先修正。方法是可用手帮助患者重复地用点头 表示“是”，用摇头表示“非”；再帮助患者交替地用手势表示“是”和“非”；要求交 替地做

16、出“是”或“非”的表达。最后采取程序刺激法进一步稳定是、非反应：要求选出 10个要患者用明确的是或非回答的简单明了的问题。(3) 不明确反应已修正后的治疗：每次治疗遵循的形式：先作一般的讨论，可和患者 讨论时间、地点、天气和类似的项目，只需患者用是或非回答；再复习以前进行过的一些 治疗；最后引入新的作业，夸奖患者最成功的作业、会话或玩牌。基本目标：是让患者达 到最低限度的交流水平。（4）手势交流训练：每次治疗都可用手势交流作为前奏，大约可选用吃饭、饮茶、抽 烟、倾听、梳头、刷牙、戴帽、用钥匙开门、用锤钉钉子、洒胡椒面等十种动作。若用手 势进行不能引起反应，可用实物。当十种手势已成功时，就要扩大

17、手势的种类，并通过定 期复习来巩固。关于加强手势的方法如下：1）治疗师做手势同时说该词。2）治疗师说词、治疗师和患者同时做手势，如有必要治疗师可帮助患者。3）患者模仿手势。4）在延迟后患者模仿手势。5）患者用手势对听刺激做出反应。6）在延迟后患者用手势对听刺激做出反应。7）患者对写出的刺激用手势做出反应。8）在延迟后患者用手势对写出的刺激做出反应。9）患者用写字对手势和听刺激做出反应。10）患者用手势对合适的问题做出反应。一旦患者学会几种手势，就将它们应用在对问题的反应中。除手势外，当然可伴之以 面部表情、身体姿势等，总之以表达清楚为准。（5）利用指点的训练：指点是总体交流的一个部分，它可用来

18、传递基本的信息和告诉 物体的概念或属性。开始时，先不要求那样准确，可让患者指向一个物体或一幅画，若反 应不对，让患者模仿，直到正确为止；当反应的正确性增高时，每加入一个陪衬物就再训 练一次，直到反应适当为止。最后，让患者注视一系列真实的、有色的、描绘本房间的图 画，首先让他指向画上治疗师认定的物体，然后指向房内相应的实物等。（6）利用交流画板的训练：简单的、绘有最常用物品和日常生活活动的交流画板，可 以成为有效的交流工具，若图下加上印刷的字效果更好，单纯的字母板常无效。开始训练 时，从一幅画开始，逐步扩展为所有画板。开始训练时，也可用上下文提示，如“请告诉 我哪是椅子一你坐在上面的那一种东西”

19、，然后再改问为“请告诉我你坐在上面的那种东 西”，然后再问“请告诉我哪是椅子”。不少患者虽不能充分地利用交流画板，但也可用 作为交流形式的补充。（7）书写训练：开始时限于描红帖，必要时还要给予帮助，选用的词要显着突出，有 兴趣、有意义、患者熟悉且差别要大。（8）利用绘画的训练：许多完全性失语的患者尽管有严重的视缺陷，但多保留一些艺术能力，因此，在上述各种方法失败后，可试用绘画训练。先让他们复描，或画出一部分, 治疗师为之完成。总之，鼓励他们用它来传递信息。（9）将多种形式相结合训练：词汇、手势和听刺激的合并，是完全性失语患者有效的 输入；而手势、指点和书写等是特别有效的输出。只要证明各种方法能

20、被患者单独地应用， 就要设法让他们把这些方法综合应用于交流中。4传导性失语的治疗 这类患者的特点，是有明显的复述缺陷，但听理解好，言语流 利，旋律正常；句子多种多样、有足够的复杂性，且有能力用手势和表情补偿言语的不足； 表达的主要问题是找字困难，有错语，但自知错误并能尝试改正。治疗的目标：是确定障碍的水平，在此水平上安排训练以改善；提供促进反应的提示；帮助患者训练出能增强交 流成功的方法。可采用以下方式训练：（1）提示：可用视觉、手势或韵律提示。视觉提示是在训练口语表达时，可向患者提 供文字的提示，训练成功后再逐步撤下。手势提示是在说话时，用手势帮助提示，已证明 对此类失语很有用。韵律提示是此

21、类患者可用旋律吟诵疗法 （melodic intonation therapy， MIT）。（2） 反馈：患者反应即使错误，也不用“不”、“错了”的方式，而用“比较接近了”， “注意XXX处”的方式。（3）听理解训练：对仍有少许障碍的患者，只需教给他们对说者提出要求的方法，如“请重复”“请暂停一下”或“请说得简单一点”的方法即可。（4）复述训练：是主要障碍，也是治疗的一方面，而且随着复述的好转，找词困难和 自我修正也会改善。治疗应集中在：确定复述在何水平上开始出现障碍；确定影响复 述的因素：如词长、言语的频率、音素的复杂性、言语的复杂性等；确定什么能促进患 者的复述。治疗中改变词汇或短语的长度

22、；和患者一起说；在刺激与反应之间加强延迟； 用面部表情或发音口型提示，改变句法或文法的复杂性等，均有助于复述的成功。（5）音素错语的纠正：下列方式可帮助患者纠正音素错语，一是让患者注视一个词，并 考虑它如何发音，然后朗读出，并使阅读的材料长度逐步增加的方法来治疗音素错语。二 是用三个步骤来改善音素错语：第一步作业，是让患者从3个音素类似的词中选出一个与物 体一致的词，目标是将患者的注意集中在声系统上；第二步，是向患者出示一张画，并将 与画一致的名词分为几个词各写在一张卡片上，打乱后让患者按应有顺序排列好，然后朗 读出；第三步，是出示一个图，并出示一个词，问患者该词是否属于图上的。（6）句子结构

23、训练：即使患者有找词困难，也应鼓励他们采用迂回说法，以达到表达 的目标。如说得过快也不主张让他们暂停，而是让他跟随治疗师的手势或拍子逐步降慢速 度。（7） 功能交流：由于病情轻，复述改善后尽快采用交流效果促进法 （promoting aphasiacom muni cati on efective ness ，PACE 等功能交流方法，并应尽量泛化。5. 命名性失语的治疗命名性失语的主要缺陷是找字困难，在对事物命名时找不到合适的名称，在说话中找不到能表达意思的合适的词。其言语特点：是流利的，但往往有语 义错误（说出错的、语义上与想说出的词不同的词）和迂回说法（说不出想说的字，用描述该 字的特征

24、或功能来间接说明），听理解一般良好，复述佳，至于阅读和书写的损害程度则很 不相同，是脑血管意外后最常见的失语类型。对中、重度命名性失语的治疗主要是用提示 法，常用提示有以下一些：（1）自己产生的提示：这种提示取决于患者的残留技能，如患者用手势表达良好，可问“让我看看你怎样使用它”，而不直接问“它是什么”，让患者用手势演示笔的使用。若患者书写相当好，可问他“请写出它的名字”等。（2）其他提示：包括“联想”，“描述”，“阐述其功能”，“用要命名的词完成句子”，“提供词的第一个字母音”，“书写”等。（3）提示的选择：应由难到易，最后的提示应是能 1001起理想反应的提示。在命名 性失语患者中，复述良好，因此，复述就作为最后的也是最易引起反应的提示。（4）刺激项目的选择：刺激项目即向患者出示让患者命名的项目。这些项目要与患者 日常生活有密切关系，而且患者对之有兴趣，并要估计一下，使患者对这些刺激做出反应 时其长度（单词的，短语的或句子的）应不超过患者的言语能力。6. 失读（Alexia ）的治疗 失读是一种语言性的阅读障碍，特指大脑解码文字过程出 现的阅读障碍；而不是阅读所依赖的注意、记忆、视空间等非语言性的高级神经功能损伤 引