伤寒的基本知识

1、伤寒基本知识1 伤寒定义由伤寒杆菌引起的严重急性肠道传染病。主要发生在亚洲、非洲和拉丁美洲地区，严重威胁人类健康。伤寒杆菌经粪口途径传播，人类是唯一的传染源，因此伤寒与环境和食品卫生状况密切相关。近年来多重耐药菌株的出现，使伤寒的抗生素治疗日益复杂，因此严格遵守饮食和饮水卫生及接种伤寒疫苗仍是预防控制该病的主要手段 1 。伤寒（ TyphoidFever）是古老而典型的肠道传染病。200 多年前我国已有记载，是由伤寒杆菌经口感染所致。伤寒杆菌属于沙门菌属中的D 群，革兰染色阴性，有鞭毛，能运动，含有菌体“O”抗原，鞭毛“ H”抗原和表面“Vi ”抗原。 90%带菌者 Vi 抗体阳性，根据 Vi

2、 抗原伤寒杆菌分为大约100 个噬菌体型。伤寒的主要致病因子是其内毒素。伤寒杆菌在水中可存活23 周，在粪便中可持续12个月。 传染源是病人和带菌者，病后 24 周排菌量最多。慢性带菌者可长期排菌，人们感染后可产生持久免疫力，仅有2%第二次发病，免疫力主要是细胞免疫作用，本病终年可见，以夏秋季多发，发病率以儿童与青壮年较高。伤寒的病理特点是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下端集合淋巴结和孤立淋巴滤泡的病变，具有阶段性特征：第一周肿胀呈钮扣样突起；第二周发生坏死，第三周坏死组织脱落形成溃疡；第四周后溃疡愈合。伤寒持续发热和毒血症状态（毒血症指病原体在局部生长繁殖，不断分泌外毒素或菌体崩解释

3、放内毒素，进入血流引起全身功能失调和中毒症状）主要是由于病灶中的单核、巨曦细胞和中性粒细胞释放的内源性致热原所致。产重者可发生心、肝及脑等中毒性病变 2 。1.1 病原学G，沙门菌属D 群，无芽胞，无荚膜。短杆状，有鞭毛，能运动。普通培养基能生长，但含有胆汁的培养基中生长更加。内毒素 -与发病机理有关。抗原:O（菌体抗原）， H（鞭毛抗原）， Vi（表面抗原）；耐氯霉素菌株：噬菌体M1 型，带耐药R 质粒。抵抗力自然环境下抵抗力强，对一般消毒剂敏感。耐低温，在粪便中存活1-2 个月，在牛奶、肉类、蛋类存活数月。对热、阳光、干燥、消毒剂及酸都敏感，阳光数小时可杀死，60 C15分钟或煮沸即可杀死

4、。1.2 流行病学与经济发展和卫生状况有关。传染源患者与慢性带菌者。1、患者潜伏期即可排菌。病程2 4 周达到高峰，恢复期逐渐减少。2、慢性带菌者：3 个月以内称暂时带菌，3 个月以上称慢性带菌。带菌者在流行病学中的意义。1.3 传播途径5FFinger/Food/Fly/Feces/Flood散发生活接触，流行食物污染，熟食摊暴发流行水源污染。污水，人群易感性终身免疫，属细胞免疫，再次感染者少见。与H， O， Vi 的效价无关。伤寒、副伤寒无交叉免疫力。2 伤寒的临床表现和诊断依据2.1 临床表现伤寒临床表现为持续发热（发热fever，由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（

5、超过0.5）,又称为发烧。指发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热源（EP） ，再经一些后记环节引起体温升高），中毒症状，消化道症状，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞减少等症状。常伴有肠出血、肠穿孔的并发症。潜伏期10 14 天（ 1 3 周 ）最短48小时。菌量越多，潜伏期越短。初期（第1 周） 发热，体温成阶梯样上升，病情逐渐加重。5 7 天达高峰，有畏寒，少有寒战，出汗不多。全身不适、乏力，食欲减退。咽痛、咳嗽。极期（第2-3 周） 极期是病程的23 周，出现伤寒的典型表现。1、高热：稽留热（ontinued fever, 指体温恒定地维持在3940以上的高水平，

6、达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过）、持续10 14天；2、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、便秘，少有腹泻。可有右下腹轻压痛，伤寒舌，舌中间苔厚腻，舌尖及舌缘无苔，舌质红；3、神经系统症状：中毒性脑病。神情冷漠虚性脑膜炎昏迷。主要由内毒素作用于中枢神经系统所致。表现为表情淡漠、呆滞、 反应迟钝、重听、 耳鸣，重者可出现虚性脑膜炎或感染中毒性精神样表现。4、循环系统症状：常有相对缓脉或有重脉，甚可发生中毒性心肌炎；5、肝脾肿大：病程第六天开始出现脾肿大，质软有压痛，少数患者出现肝肿大，可有中毒性肝炎发生。ALT（谷丙转氨酶，主要存在于各种细胞中，尤以肝细胞为最，只要有1%的肝细胞

7、坏死，便可使血中酶活性增高1 倍。 ALT 主要存在于肝脏、心脏组织细胞中，当这些组织发生病变时，该酶活力增多。一般以ALT 超过正常参考值上限2 5 倍， 持续异常超过半个月，作为诊断肝炎的标准），黄疸；6、皮疹：病程第713 天，部分患者出现玫瑰疹，多在10 个以下，分批出现，多在胸、腹及背部，经24 天消失。7、并发症：肠出血、肠穿孔；缓解期（第3-4 周）体温成阶梯样下降。各种症状减轻。肝脾回缩，并发症较多。肠出血、肠穿孔。人体对伤寒杆菌的防御能力逐渐增强，体温出现波动并开始下降。症状与体征遂渐缓解。病程第五周进入恢复期，通常在1 个月左右逐渐恢复健康。恢复期（第5 周）系各种病理变化

8、完全恢复的过程。1 月左右完全恢复。伤寒复发恢复期， 已经退热后1 3 周， 临床症状再度出现。血培养阳性。是由于人体抵抗力低下，治疗不彻底，潜伏在病灶是或巨噬细胞之内的伤寒杆菌再度繁殖入血所致。伤寒复燃 指伤寒缓解期，未退尽的体温再度升高，持续57 天后才正常，血培养阳性，可能与不规则治疗，菌血症尚未完全控制有关。2.2临床类型轻型：38，毒血症状轻，病程短普通型：典型症状迁延型：免疫力低，病程迁延，慢血；消遥型：毒血症状轻，正常工作，首发症状；暴发型：起病急，毒血症状重；小儿伤寒老年伤寒2.3 诊断依据流行病学资料、临床特点。实验室检查末梢血象白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减

9、少或消失。血清肥达氏反应阳性（释义见8） ，对流免疫检测抗体或抗原阳性。如血、骨髓、粪、尿培养出伤寒杆菌即可确诊。3 伤寒发病机理病理特点：全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。致病因素：内毒素发病因素：感染量、毒力、人体免疫力。营养不良、胃酸减低促进发病肠道病变：一般限于粘膜和粘膜下层，穿透肌层和浆膜层则致肠穿孔，腹膜炎， 穿孔位于回肠末端60cm 内，恢复后不留疤痕，不产生狭窄。病理特点：全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。致病因素：内毒素发病因素：感染量、毒力、人体免疫力。营养不良、胃酸减低促进发病4 伤寒的特点4.1 小儿伤寒的特点年龄越小越不典型，年龄越大越接近成人；起病急， 中毒症状明显

10、 惊厥，呕吐， 腹痛， 腹泻等； WBC 无明显下降，甚至上升，>20× 109/L； 胃肠道症状多，弛张热型，相对缓脉少见，肝脾肿大常见；病程短，并发症以支气管肺炎为多，发生肠出血和肠穿孔少，病死率低。4.2 老年人伤寒的特点发热不高，但易发生虚脱；病程迁延，恢复慢，易发生并发症，并发支气管肺炎，心力衰竭，持续肠功能紊乱，记忆力下降；病死率高。老年伤寒是指60 岁以上的老年人感染伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病。老年伤寒的临床特点：大多数表现不典型，起病较急，占发病者的50%左右。发病第一周有明显的寒战，有报道占病人的80% ，发热极期不伴寒战，可伴有头晕、 肌痛、 厌食、 恶

11、心、 呕吐、 腹泻。 体温多不高，呈不规则热型，稽留热 （ontinuedfever, 指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过。）少见，发热持续时间不等，易出现虚脱现象。一般无相对缓脉，常伴心动过速、期前收缩及心前区不适（玫瑰疹出现的少，有报道仅占7.5%。脾肿大的少，可有肝肿大，缺乏典型的无欲状面容（肥达氏反应（名词解释详见8）出现较迟，血白细胞可高可低。极少数表现为重型伤寒，多有抽搐及短暂的意识丧失，有休克表现。（休克是由于微循环灌流不足并以细胞代谢障碍为特征的严重病理生理综合征。休克（ shock） 是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循

12、环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。）治疗时症状好转的慢，尤其是大便性状，一般需7 天以上才能恢复正常，平均住院时间长，一般需23周左右。 乙状结肠镜检发现直肠乙状结肠病变较青年人重，一般镜下可见中度卡他性直肠乙状结肠炎、卡他糜烂性直肠乙状结肠炎及血管纹理增粗。并发症多，可有肠穿孔、肠出血；伤寒肺炎、支气管炎，心功能不全、心肌炎、心律失常、冠状动脉供血不足；伤寒肝炎、慢性胆囊炎、胃炎、溃疡病；伤寒脑病等，死亡率高。老年伤寒表现的不典型往往与老年人的机体抵抗力低下，胃肠功能紊乱，胃肠道菌群失调，胃酸减少、动脉硬化，高血压，肝脏枯否

13、氏细胞吞噬功能差，细菌的变异致病力下降，早期诊断、早期使用特效抗生素治疗有关。但因伤寒耐药菌株的出现、毒力变异，使重型伤寒碍以存在 3 。肠道病变：一般限于粘膜和粘膜下层，穿透肌层和浆膜层则致肠穿孔，腹膜炎，穿孔位于回肠末端60cm 内，恢复后不留疤痕，不产生狭窄。5 伤寒的治疗休息 饮食缓解期，食欲恢复，对症处理：病原学治疗1、首选氧氟沙星：疗程都较长，要在体温正常后两周才能停药；2、氯霉素；3、第三代头孢菌素。并发症治疗肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、支气管炎和支气管肺炎。预防控制传染源、患者隔离至体温正常后15 天。大便培养连续两次正常。慢性带菌查Vi 抗原。接触者医学隔离15

14、 天。6 伤寒并发症伤寒的并发症临床表现复杂、类型较多，不下数十种，可累及全身各系统，特别是耐氯霉素君主出现后，并发症似有所增多。常见的并发症有肠出血、肠穿孔；伤寒肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎、支气管肺炎、中毒性脑病、脑膜脑炎、肾炎、溶血一尿毒综合征、胆囊炎。少见的有感染性精神病、癫痛、细菌性心内膜炎、贫血、血小板减少、急性感染性多发性神经炎、急性脱髓鞘脑脊髓炎、胆囊穿孔、尿崩症、胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征， 弥漫性血管内凝血及弥漫性腹膜炎。另外， 各种脓肿及迁徙性化脓性感染时有发生（前者如肝、脾、臀部、关节脓肿及脸胸等，后者为伤寒感染后数月乃至数年由潜伏于体内的伤寒杆菌引起的化脓性感染，可发

15、生于淋巴结、骨髓、 关节、脑膜、胸膜、动脉瘤、疤痕、血肿及卵巢等部位 4 。7 耐药性伤寒伤寒是发展中国家的重要公共卫生问题之一，为主要传染病之一。据世界卫生组织统计，全世界每年约有1700万的伤寒病例，约 60 万伤寒患者死亡。随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌产生耐药不可避免，耐药菌株迅速在世界范围蔓延， 且呈逐年增加趋势，甚至发生耐药株大流行或暴发。耐药伤寒的临床特点是症状重，热程长，并发症多，治疗困难，为此有必要不断对抗伤寒治疗尤其是耐药性伤寒的治疗进行重新评估。3 代头孢菌素类、氨基糖苷 类、复方新诺明、四环素、链霉素等其他药物在伤寒防治过程中均出现耐药性。8 .肥达氏反应肥达氏反应( Wildal test) 是用已知伤寒菌的H(鞭毛)和O(菌体)以及甲型(A)与乙型(B)副伤寒沙门氏菌的标准液与病人血清做凝集试验，用于伤寒副伤寒的辅助诊断或用于流行病学调查的免疫凝集实验。伤寒、副伤寒患者发病12 天后血清中可产生特异性抗体，并逐渐上升，至第4 周达高峰，以后逐渐下降。机体感染伤寒、副伤寒杆菌后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H1 ： 160， O1 ： 80， 副伤寒凝集价1 ： 80 时，才有诊断意义。病程中应每周复查一次，如病人H 与 O 的凝集价均高于参考值或