2022年等级医院评审

1、敦 煌 市 医 院等 级 医 院 评 审应 知 应 会 手 册.第一章 等级医院评审应知应会根本常识一、等级医院活动根本常识一三基三严：根本理论、根本知识、根本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨作风。二医疗质量和医疗平安的核心制度是：十七项1、1查对制度 2手术平安核查制度3首诊负责制4三级医师查房制度5值班与交接班制度6术前讨论制度7疑难危重病例讨论制度8危重患者抢救制度 9会诊制度(院内 院外会诊)10死亡病例讨论制度11?病历书写根本标准?实施细那么12手术分级管理方法 13新技术、新工程准入管理制度 14分级护理制度15临床输血管理方法 16医患沟通制度17医疗事故和纠纷的防范与处理

2、规定三交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。四首诊负责制度：首诊负责制的核心内容为：医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。五三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人，上级医师查房应有分析意见，更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中，科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。4、主任医师每周查

3、房1-2次，主治医师每天查房1次；住院医师对所管病人每天至少查房2次。六疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主持，相关人员讨论，尽早明确诊断，提出治疗法方案。1、入院一周内未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。2、入院两周内未确诊的病人，报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论，制定诊疗方案。七手术分级管理和术前讨论制度1、按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术。2、对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手术方案，术后观察考前须知，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，由

4、本组上级医师组织术前讨论。3、大中型手术须填写?术前讨论记录单?，重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。八外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。九医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理标准和常规。医疗管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理方法等。十医院要健全的管理制度：质量、平安、效劳、费用。十一我院在等级医院活动中，重点贯彻落实?抗菌药物临床应用指导原那么?、?处方管理方法?等，以杜绝不合理用药。十二常用卫生法律法规施行时间：1、?中华人民共和国护士管理方法?自1994年1月1

5、日起施行。2、?医疗机构管理条例?、?医疗机构管理条例实施细那么?自1994年9月1日施行。3、?中华人民共和国献血法?自1998年10月1日起施行。4、?中华人民共和国执业医师法?自1999年5月1日起施行。5、?中华人民共和国药品管理法?自2001年12月1日起施行。6、?医疗事故处理冬例?、?医疗事故分级标准?、?医疗机构病历管理条例?、?医疗事故技术鉴定暂行方法?自2002年9月1日起施行。7、?突发公共卫生事件应急条例?自2003年5月9日起施行。8、?处方管理方法?自2004年月9月1日起施行。9、?中华人民共和国传染病防治法?自2004年12月1日起施行。第二章 医疗质量与医疗平

6、安管理1.改良住院流程 1医院开展预约诊疗的方式 预约诊疗方式: 预约网络预约：登陆 :/ dhsyyw /预约挂号版块 现场预约：导医台预约 2.急诊绿色管理 1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时效劳。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道。3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费。4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟。5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病房和手术室

7、之间有交接登记。7. 对无法进展患者身份确认的无名患者，由接诊护士临时命名，待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。8.急诊留观时间原那么上不超过72 小时。9.急诊抢救患者优先住院。10.急救设备完好率100%。11.有“绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：1特殊人群：“三无人员、可疑传染病隔离者。2特殊病种：各类休克、严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3群体性3 人以上伤、病、中毒等情况。12.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。13.急诊科医师有权按规定开具急诊患者入院单，任何科室不得拒收，如发生

8、拒收，一切后果由拒收科室负责。14.当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务部裁决。15.凡遇有以下情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务部、医院行政值班室或医院分管领导报告：1接诊大批外伤、中毒、传染病患者成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告或三无人员向民政部门汇报；2有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；3经费缺乏但需立即抢救、住院或手术的患者。16.各临床科室每天必须留出12个床位优先收治急诊患者。17. 在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。18.凡由“120转送至急诊科的患者，由接诊医护人员护送至急诊抢救室，先诊治抢救，后挂

9、号交费。19.急诊“绿色通道指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道的患者提供快速、有序、平安、有效的诊疗效劳。20.各相关临床、医技科室如超声诊断中心、检验中心、影像诊断中心、病理科、药房，对急诊转运危重病人应遵从急诊优先原那么。21.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道的呼叫不应答。对干扰“绿色通道的个人和科室，将追究责任。22.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务部或行政总值班，并同时报告分管院长，以便组织全院力量进展抢救。23.突发事件交通事故、中毒及其它重大突发事件在分

10、管院长的领导下，由医院医务部及行政总值班进展协调安排，统一指挥，各相关科室必须服从指挥和安排。24.急诊科处置的患者，需要开通“绿色通道时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，登记备案并立即报医务部；非上班时间由急诊科主管医师登记备案报行政总值班室。25.医院无条件的接诊“三无患者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。26.将“三无患者纳入急诊绿色通道管理。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的，由院方相关负责人代签。27.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。3转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别两种方法：病人姓名和床位号和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目

11、的和知情同意签字。3危重病人转运程序病情危重病人原那么上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和家属一起转运病人，以确保转运平安。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。4.医院医疗保险管理1城镇住院审核 凡参加我市城镇职工根本医疗保险的职工，因疾病、生育需到你院就诊时，经诊断符合住院条件的，由患者持医保卡、身份证及主治医生开具的入院诊断证明和门诊病情病历等直接办理住院及出院报销结算手续。2参保职工住院个人自付局部1按照起付标准自付。 2按照年龄比例自付。 3按照乙类药品个人自付。4按照检查、材料的不同自付。5

12、职工根本医疗保险“三个目录及支付标准以外的费 3城镇职工转外就医相关规定 参保职工转外就医需办理转诊备案登记手续，办理时填写?转诊备案登记表?，在市医保中心登记备案前方可转院。4报销流程患者出院根本医保结算自动进入大病医保报销患者提供相关资料结算补偿5报销时需提供哪些资料根本医疗补偿结算证明、医疗住院收费票据、住院医疗费用清单、病历案首页、出院证明、患者身份证、患者参保合证、银行卡。6效劳热线1、卫生热线：123202、社会保障咨询热线：123333、人保财险咨询 ：95518转5号键4、新浪微博：“甘肃省卫生计生委7新生儿参合补偿政策 当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费

13、。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。8住院正常分娩补偿政策 住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助工程，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。9分级诊疗病种及费用标准 目前市级医疗机构诊疗病种共250种，乡镇卫生院诊疗病种50种。5.维护患者权益1病人的权利与合作义务病人有权利和合作义务与医护人员进展良好的医患沟通，积极参与决定治疗方案，遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利，与医院携手打造安康和谐的医疗环境。 2维护病人和家属权利规定病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权且其诊疗不能

14、因为申诉而受到影响、人生平安和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。 3病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：1自费工程医保超限制使用工程：药品、耗材和检查工程。2选择或放弃抢救措施，自动出院。3有创诊疗、手术操作前。4特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。5放疗、化疗。6大剂量激素甲基强的松龙500mg/天或疗程5天。7入院72小时内。8术中变更手术方式，术中谈话。9200元以上材料使用的知情告知。10病重、病危通知。11重危病人诊疗转运前。12输血、手术备血前。13医院规定的其他知情同意。原那么上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，那

15、么需在病程录中记录，并保存相应证据。6.敦煌市医院患者维权部门、 敦煌市医院医院投诉 间及节假日诉接待地点：新住院部大楼一楼患者维权室。第三章 患者平安目标及措施一确立查对制度，识别患者身份1.医院普通住院患者的标识是住院号。2.危重、昏迷、语言交流障碍、术后患者同时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。三确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 手术平安核查是由手术医

16、师、麻醉医师和手术室巡回护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。四特殊药物的管理，提高用药平安 发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。六临床“危急值报告制度1检验科、影像科、超声科、临床科室均执行临床“危急值报告制度及流程。2医生接到危急值报告后，确认危急值相符，迅速给予干预措施或治疗。3如危急值与临床情况不符应重新留样本复检；4病区接到危急值 报告后必须在半小时内完成报告流程。检查科室发现并确认危急值检查科室 通知病区护士病区护士接到 报告通知责任医师被通知医师在护士记录本上签字医师复核、确认危急值报告并处置和记录

17、（2） 患者姓名、住院号、科室、床号（3） 检查工程、收标本时间（4） 检查结果包括重复检查结果（5） 报告时间（6） 向病区护士报告时间（7） 检查科室报告人姓名（8） 病区承受护士姓名1、 患者姓名、住院号2、 接到 报告时间3、 检查结果包括重复检查结果4、 接收护士姓名5、 检查科室报告人员姓名6、通知顺序主管医师或当日值班医师上级医师必要时科主任必要时医务部必要时七医疗平安不良事件报告管理1.医疗器械不良事件的定义医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。2.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门医

18、务部。3.医疗器械不良事件处理流程1一经发现医疗器械不良反响须及时进展详细记录、调查，及时准确填写可疑医疗器械不良事件报告表；2将填好的表格报医务部，由医务部汇报医院医务部和财务部，并上报市、省及国家食品药品监视管理局。4.妥善处理医疗平安不良事件1途径：填写?医疗平安不良事件报告表?上报相关职能部门；2上报内容：按照分类分别上报；3上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；4报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，防止事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中表达上报将给予加分或绩效奖励。医疗平安不

19、良事件报告流程图医院个人或科室具名或匿名报告不良事件医务科(非值班时间报院总值班)医务、护理、后勤、保卫、设备、院感、药剂分管领导组织相关委员会讨论院领导、院务会提出一般实施意见汇 报提出重大实施意见决定实施第四章、医疗质量平安管理与持续改良一、核心制度内容问答1首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科或转院的，要负责安排病人住院或转至指定地点承受治疗。2院内普通会诊及

20、急会诊时限是多少？答：普通会诊：24小时；急会诊10分钟。3手术平安核对如何进展？目的是什么？答：手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。手术平安核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的平安，防止因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者安康和医疗平安。4三级查房制度如何执行？各级医师的查房频率答：主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应每日查房一次。主治医

21、师查房时，对诊疗方案需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。5危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。6临床用血2000mL考前须知？答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写?输血会诊单?，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进展会诊，后报医务科审批。7病例讨论制度包括哪些内容？如何

22、记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须标准地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。二、输血质量管理与持续改良1严格掌握输血适应症。2完善输血前检查、根本的生命体征血压、心电图、呼吸、脉搏等、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能等检查，输血前评估记录在病程录中。3输血同意书标准并放入病历。4输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反响，在适合的时候

23、检测传染病九项乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能。这些输血后效果评价应记录在病程录中。52000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。6手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。三、关于临床路径和单病种管理质量1本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？根据本科室情况进展答复2本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？我院实行5个病种和4类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、老年性白内障、方案性剖腹产、腹股沟疝、股骨干骨折。第五章 医务部重要事项一、医院教学科研管理1.继续医学教育的定义继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、

24、新知识、新技术和新方法为主的一种终生教育。2.继续医学教育的目的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高效劳质量，适应医学科学技术和卫生事业开展的需要，更好地为人民安康效劳。3.继续医学教育学分的名词释义继续医学教育实行学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中一类学分不得少于10分。4. 医院是否有重点学科医院拥有酒泉市级重点学科肝胆胰外科、儿科、创伤骨科、中医脑病专科二、医院住院医师培训管理1.医院住院医师标准化培训的组织管理及职能部门 医院住院医师标准化培训职能部门是医务部。2.职能部门医务部作为住院医师标准化培训专职管理

25、部门，具体负责全院住院医师标准化培训管理相关工作。 3.医院住院医师标准化培训的培训对象的来源 医院住院医师标准化培训的培训对象有本院医师包括直接入院的硕士毕业生，以及间接调入的低年临床医师、社会化招考住院医师培训学员以及外单位送培人员。4.医院住院医师标准化培训的依据，具体轮转方案的安排 医院住院医师标准化培训的依据是甘肃省?住院医师标准化培训细那么?，轮转方案由医务部根据该细那么统一制定，培训专科及科室制定具体的培训方案，并建立培训考核档案。 三、医疗平安1.医疗事故等级分类：一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故

26、，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。2.科室发生医疗事故的处理流程 对医疗纠纷过失和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制。医疗事故和纠纷发生后，按照?医院医疗纠纷处理程序?规定及时向有关职能部门报告。3.需要12小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。4.敦煌市医院医疗纠纷预警机制

27、 医院实行三级预警制度。 三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，假设演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。 二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务部，科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交财务部处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。 一级预警：医护工作存在明显