专科疾病常规护理学工作指引

1、i|录1、呼吸衰竭的病情观察指引2、危重患者评估指引3、预防压疮的护理工作指引4、各期压疮处理的工作指引5、压疮描述记录的工作指引6、危重患者约束的护理工作指引7、运送危重患者外出检查的工作指引>呼吸衰竭的病情观察指弓I呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症或不伴高碳酸血症.进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综观察内谷PaCO2病症和体征测定盒征.口吸衰竭的诊断除临床表现外,主要依靠血气分析,尤其PaO2I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭.PaO2<60mmhg8kpa,PaCO降低或正常.n型呼吸衰竭即高碳酸

2、型呼吸衰竭.PaO2<60mmhgPaCO>50mmhg6.67kpa.呼吸衰竭最早出现的病症.呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化.1、呼吸频率改变 吸气性呼吸困难：其特点为吸气时发生显著困难,出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷,称“三陷症. 呼气性呼吸困难：以呼气明显困难,呼气时间明显延长,常伴有广泛哮鸣音为特点. 混合性呼吸困难：吸气和呼气同样费力,常表现为呼吸浅快,伴有辅助呼吸机参与活动的点头或提肩呼吸. 、呼吸节律改变 02潮式呼吸特点：亦称陈-施呼吸.呼吸有浅慢逐渐变为深快,然后再由深快逐渐变为浅慢,最后呼吸暂停一段时间.如此反复进行,状如潮水涨落般的呼吸运动.潮式呼

3、吸的周期由30秒或45秒至70秒或2-3分钟,呼吸暂停大约历时5-30秒. 毕奥式呼吸特点：亦称间停呼吸.呼吸与呼吸暂停交替出现.即呼吸一段时间后忽然呼吸暂停,然后又忽然开始呼吸.如此反复交替.在呼吸时,呼吸的深度与速度根本一致.呼吸完全停止前的表现.缺氧的典型表现：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、复原血红蛋白>50g/L时,肉眼可看到红唇、舌头、指甲发绢,亦称中央性发绢. 观察发绢部位最好是在口唇和舌头,尤其是舌头. 发绢受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响,发绢与缺氧程度不1定平行.精神神经系统兴奋病症：失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、

4、夜间肺性脑病,又称CO2麻醉,表现为先兴奋后抑制.失眠而白天嗜睡颠倒昼夜现象.此时切忌用镇静或催眠药. 抑制病症：神志冷淡、肌肉震颤或扑翼震颤,间歇抽搐、昏睡甚至昏迷,腱反射减弱或消失,椎体束征阳性.循环系统早期：心率增快,血压升高晚期：心率减慢,血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、DIC等. CO2潴留表现：外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛.消化和泌尿系谷丙转氨酶升高.学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型.上消化道出血电解质 高血钾：提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒. 低血钾、低氯血症：提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒二、危重患者

5、评估指引格拉斯哥评分1、目标 评估患者的清醒程度 迅速区分患者神经系统状态的改变2、方法 格拉斯哥昏迷评分GlasgowComaScale,GCS,分值3-15,3分是最差的分值,15分是最正确的分值.包括三个元素 睁眼反响E 语音反响V 运动反响M特别考虑 记录检查过程中最好的反响 进行神经系统评估时,留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时,低血糖、休克状态SBP<80mmHgs时,格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况值得注意,记录“GCS9患青1GCSE3M3=GCS9也许没看特别,主要看GCS得分的组成,如实施睁:嵯应_严册刚弹吗3

6、有可能高风份:心至度白郴R棚当的史12WIBfi亨,8以下提示O那艮3 轻拍睡眠中的患者 轻拍患者无反响,给予疼痛刺激 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激,按压制%眼2没有反响1语言反应正常对话5评估方向感和意识状态问简单如：时间、地点、人物气管插管患者应注明答复混乱4答案不当3答案不清2没有答案1运动反应遵照指令运动6遵从2个简单指令或重复2次同一指令刺痛定位5运动的目的是响应疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的运动是无目的刺痛屈曲并全身强直3肘腕屈曲刺痛伸直并全身强直2感受疼痛后上下肢伸直没有反响1肢体对疼痛没有活动反响三、预防压疮的护理工作指引【护理目标】对压疮高危人群和具有发生压疮高

7、危因素的患者采取有效的护理举措,降低压疮的发生.【操作重点步骤】1 .对压疮高危人群对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后进行全面的压疮危险因素评估见“压疮危险因素评估.所有患者在入院时,均应进行全面的皮肤情况评估.对压疮高危人群应用评估量表进行评分,判断是否属于高危人群及其高危因素.将压疮高危人群列为护理的重点对象.2 .告知患者/家属皮肤评估结果,讲解预防压疮的意义、方法,教会其检查和评估皮肤情况的方法,介绍预防压疮及其配合的方法.3 .针对高危因素采取有效的干预举措.病情允许的情况下,使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具,减轻局

8、部皮肤的压力.变换体位至少2h一次,不能自行翻身的患者,定时帮助其翻身.临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾30°位、半坐卧位和俯卧位等.取半坐卧位时,抬高床头约30°、床尾15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低.不宜翻身的患者,予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压.使用夹板、石膏、牵引的患者,内层应加衬垫,保持衬垫平整、松软适度.保持关节功能位,定期观察局部皮肤情况.4 .保持皮肤清洁.尿失禁患者,要指导进行膀胱功能练习或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁枯燥.大便失禁患者,及时更换尿布或床单,清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤,必要时采

9、用肛门置管带气囊导管、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激.5 .定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环.协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼.6 .为患者更换卧位或使用便器时,须将患者抬离床面,预防拉、拽,减少摩擦力和预防被便器刮伤.7 .保证各项举措落实.交接班时,每班查看患者皮肤情况并记录.床边建立翻身卡,记录翻身时间、患者的体位、采取的举措及皮肤情况.8 .采取适当的营养干预举措,鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物.9 .观察并记录皮肤状况、采取的护理举措及效果.发现皮肤异常病症及时处理.【结果标准】1 .为患者提供了适宜的压疮预防举措.2 .降低了压疮产生的风险.四、压疮

10、描述记录的工作指引一伤口的位置：比方舐尾部、骼部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等.二伤口的分期：I期：皮肤有不褪之红印；n期：破损入真皮；田期：破损入皮下组织；w期：破损入肌肉骨头；不可分期阶段：全皮层缺失,伤口床被腐肉和痂皮覆盖三伤口的大小：长x宽或x深身体的纵轴为长单位一般用cm四伤口的深度：1、 皮肤完整但有不褪的红印；2、 表皮或局部真皮有破损、水泡或浅坑；3、 表皮或真皮及皮下组织全损,没透过筋膜；4、 肌肉骨头均受损；5、 实际深度五伤口的潜行深度：1、 用方位测量深度如左前方,右下方2、 用时钟的方向测量深度：头部为12点,脚为6点六伤口基底的颜色：3、 红色伤口：

11、健康血流的肉芽组织,正在愈合中.2、 黄色伤口：有腐肉,渗出液或感染.3、 黑色伤口：缺乏血液供给的坏死组织,软或硬黑痂.4、 粉红色伤口：正在爬皮用“表示占伤口总创面比例,表示仅仅使用25%、50%、75%、100%来记录显示,如黄色腐肉占伤口的50%、红色占50%.七伤口的渗液：1、少量：24h渗出量少于5ml,每天更换10cmx10cm纱布不超过1块；2、中量：24h渗出量在5mh10ml,每天需要纱布13块；3、多量：24h渗出量超过10ml,每天需要3块或更多纱布；用枯燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示.伤口渗液量处于湿润、潮湿有利于促进伤口的愈合.枯燥：没有可见的湿润,第一层敷料没有浸

12、渍；湿润：可见少量渗液,第一层敷料有微量浸渍；潮湿：可见少量渗液.第一层敷料有大量浸渍：浸透：第一层敷料潮湿至穿透至外敷料；漏出：全层敷料已浸透至渗液溢出.4、渗液颜色：肉芽组织的渗液是清澈；黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和物质由肠道或泌尿道漏管流出；混浊,黏稠渗液显示炎症或感染的反响；脓性渗液显示内有白血细胞及细菌.绿色渗液显示绿脓杆菌感染；粉红色或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤.5、渗液性质：血清样含有血清,清澈、浆液性含有血液,淡红,粘稠、血性含有血液、脓血性含有脓性和血细胞、脓性.八边缘及周围皮肤1、表皮增生粉红；2、色素沉着过度；3、水肿；4、皮肤发红；5、浸软；6、剥落九伤口

13、感染的临床征象红、触痛、皮温高、周围皮肤肿胀、渗出液增加或有脓液出现.五、各期压疮处理的工作指引一I期压疮的处理：预防局部继续受压1-2小时翻身一次；使用充气床或水垫；使用赛肤润；使用水胶体敷料.二n期期压疮的处理1、水疱的处理：方案是：保护皮肤,预防感染未破的小水疱：应减少摩擦,防感染,让它自然吸收；贴水胶体敷料；大水疱的处理：病人无水肿时：消毒-抽液-水胶体或泡沫敷料；病人有水肿时：水疱早期1-2天用消毒-水疱低位剪一小缺口-涂皮维碘-优拓-方纱/棉垫或者用消毒一水疱低位剪一小缺口一泡沫敷料；水疱后期2-3天后：水胶体敷料或泡沫敷料.2、创面的处理：渗液少时水胶体敷料渗液多时-泡沫敷料、藻

14、酸盐敷料,换药间隔：2-7天.三田、IV期压疮的清创1、手术清创：去除坏死组织2、机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿润干净敷料吸附3、酶学清创4、自溶清创：半封闭或全封闭敷料覆盖伤口,保持恒定的温度和湿度,一伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织溶解.用于创面过于枯燥或有难以去除的坏死组织清创胶+渗液吸收贴清创胶+透明贴或水胶体薄膜清创胶+拧干的盐水纱布+透明贴敷料水胶体敷料5、创面渗液多时：藻酸盐/水份纤维敷料+方纱/棉垫；泡沫敷料；藻酸盐/水份纤维敷料+泡沫敷料四田、IV期压疮的清创后的处理1、有腔隙而渗液少的伤口：注入水胶体膏剂,外用沫类敷料或方纱或棉垫2、有腔隙而渗液多的伤口：填充藻酸盐填

15、充条,外用水胶体或泡沫类敷料或棉垫3、换药时间间隔：1-3天4、感染创面的处理：伤口不密封,使用银离子敷料或含碘敷料,碘剂对肝脏有毒性作用,不能长期使用.换药间隔：13天.或者做细菌培养加药敏,按结果用药.5、肉芽过长创面的处理：剪除过长肉芽、美盐正常组织或肉芽少用、高渗盐水敷料、泡沫类敷料六、危重患者约束的护理工作指引1、 约束目的：减少或预防其他任何因素对患者的伤害,保证治疗康复顺利进行.2、 约束的适应症1、用其他的方法劳限制患者的冲动行为无效,通过采用这一举措来预防伤害自身或他人；2、使用其他的方式已明显不适宜,通过采用这一举措来预防患者伤害自身或他人；3、预防中断某一治疗方案时,通过

16、采用这一举措来预防患者伤害自身或他人；4、现状态下预防使用某一种方式对患者身体健康有影响或潜在的危险存在.3、 约束原那么：平安、舒适、维护患者尊严.4、 护理举措：1、患者转入ICU始,即向家属解释约束的原因,必要性,方法及约束产生的不良后果.家属同意即签订?受约束患者知情同意书?.必要时使用,不在通知家属.2、评估患者年龄,意识,活动水平、心里状态,以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况.3、选择适宜的约束工具及约束方法：约束带、约束衣等.4、使用约束带时,应尽量使患者肢体处于功能位,应在关节处放海绵衬垫.结的松紧以能插进两指为宜,约束带宜宽不宜窄；5、患者被约束期间应每隔15-20分钟巡视一次,检查保护带的松紧,住院观察局部皮肤的颜色和血液循环情况；6、每次约束时间以2小时为宜,对约束时间过长的患者,应每隔1-2小