腰椎间盘突出症中医教学查房

1、医师办公室：规培带教老师：各位医师，大家下午好，今天我们进行一次教学查房，查房内容是我们针灸科的常见病-腰痛病，希望大家通过今天的教学查房，能更好的掌握腰痛病的诊治。现在让我们去××床进行教学查房。请大家先戴好口罩、帽子，进行手消毒。××床患者床边：规培带教老师：您好，阿姨，我是××医师，今天我们针对您的病情，进行一次教学查房，希望您能配合，谢谢。下面请赖医师进行病历汇报。规培医师赖老师：汇报病史入院症见：既往病史：入院时专科查体阳性体征：辅助检查：诊断：中医，西医处理：规培带教老师：赖医生对病历进行了汇报，内容比较完善，病历书写及时

2、，各项辅助检查单据粘贴比较整齐，诊断准确，下面还有哪位医师有什么补充的没？没有的话，现在请赖医师询问患者今日的病情，并体格检查，体格检查前请消毒手。规培医师赖医师：查体阿姨，您经过治疗后，现在感觉腰痛缓解的怎么样了，腿还麻没、腿还痛没。？先查中医（神志清楚，精神可，语言清晰流利，舌.脉(左30秒，右30秒).睡眠饮食、二便）。专科查体：患者坐位：患者拉衣服到颈部以上或者脱掉，注意空调开放，迅速查体，（脊柱居中，脊柱外观未见明显畸形，无侧弯）或者（腰椎生理曲度变直，腰椎轻度侧右弯畸形）患者站位：患者腰椎活动度可（腰椎活动度：前屈：90度，后伸：30度，左屈：20度，右屈：20度，左旋：30度，右

3、旋：30度；）或者患者活动度差（前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°）患者俯卧位：腰椎肌肉紧张，腰2/4间棘突旁开1.5cm处压痛，双侧梨状肌出口处压痛，双坐骨神经区压痛（-），鞍区及双下肢皮肤感觉无明显减弱，双侧股神经牵拉试验（-）。患者仰卧位：仰卧挺腹试验（-），直腿抬高试验左70度，直腿抬高试验右70度，加强试验左侧阴性、加强试验右侧阴性，左"4"字试验阴性，右"4"字试验阴性，骨盆挤压试验（-），左足拇背伸肌力V级，右足拇背伸肌力V级；左膝腱反射、右膝腱反射、左跟腱反

4、射、右跟腱反射对称引出，左巴宾斯基征、右巴宾斯基征（-），左查多克征、右查多克征（-），左奥本汉姆征、右奥本汉姆征（-），左戈登征、右戈登征（-），左霍夫曼征、右霍夫曼征（-）。双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运好。双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。查体完赖医师给患者盖好被褥 ，谢谢患者的配合。体现人文关怀。 规培医师赖医师：查体后我们发现，经过治疗，现患者腰背部没有明显的压痛、叩击痛及放射痛。赖医师体格检查完毕，规培带教老师指正体格检查中存在的问题。规培带教老师：大家还有什么要补充的吗？没有的话，我们移步医师办公室进行病例讨论。 阿姨，谢谢您的配合，您好好休息。医师办公室：规培带教老师： 首先我总结一

5、下病史和我们刚才的体格检查，.体格检查中存在的问题.病史采集中的漏洞.腰痛病是针灸科的常见病，也是我们科室比较优势的病种，我们在诊疗时应强调针灸经络辩证。现在我们开始病历讨论，先请哪位医师，简略概括一下病例特点：规培医师赖医师：患者，性别，年龄，发病多久，刚开始患者感觉、体格检查，现在患者感觉、体格检查。辅助检查、中医诊断、西医诊断、处理。规培带教老师：赖医师对病例特点已经概括的很全面了，中医对“腰椎间盘突出症”很早就有类似记载，如素问·刺痛论曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”医学心悟也曰：“腰痛拘急，牵

6、引腿足。”这些描述与腰椎间盘突出的症状基本吻合，中医称之谓：“腰腿痛”或“腰痛连膝”等，将其归属于“腰痛”、“腰背痛”、 “痹证”等范畴。下面请哪位医师说一下腰痛病的病因病机，规培医师：腰痛病的发病，多以正气亏虚，尤其肾虚骨弱为其内因，外感风、寒、湿邪气侵袭，跌扑外伤及劳损为其诱因，气血运行不畅，经络闭阻则是该病的主要病机。 规培带教老师：腰痛病的中医症候分类有哪些？规培医师：1、血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

7、3、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。规培带教老师：腰痛病的针灸治疗，怎么治疗？规培医师：1、急性期建议尽可能完全卧床，以卧硬板床为主，急性期华佗夹脊穴为主，腰部取肾俞、腰阳关。根据循经取穴，少阳经加环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟；太阳经加秩边、委中、承山、昆仑；混合型配委阳、外丘、阿是穴。根据辨证选穴，血瘀配三阴交；寒湿配风池；肝肾亏虚配太溪。针刺法：针刺得气后留针1530min。2、缓解期

8、：两侧华佗夹脊穴为主，取肾俞、大肠俞、关元俞；根据循经取穴少阳经居髎、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟、丘墟。太阳经加秩边、承扶、委中、殷门、承山、飞扬、跗阳、昆仑。混合型配委阳、外丘、阿是穴。辨证取穴：血行瘀阻加三阴交、膈俞；风寒夹湿加命门、腰阳关、风池；肝肾亏虚型加肝俞、太溪。规培带教老师：那你说说，我们这个病号用经络辩证法怎么取穴？规培医师：.规培医师：老师，为什么腰椎间盘突出症患者急性期需要绝对卧床？规培带教老师：绝对卧床，可以减轻上身重量对椎间盘的挤压，从而加剧神经根水肿。卧床休息，从一定程度上，可以减轻神经根水肿。规培带教老师：有哪些因素会导致椎间盘突出？规培医师：久坐久站患者。2

9、、外伤。3咳嗽、打喷嚏。规培带教老师：腰椎间盘突出症的临床表现有哪些？规培医师：1、腰腿痛 2、腰背部疼痛 3、下肢放射痛 4、肌肉萎缩 5、脊柱运动受限 6、感觉麻木规培带教老师：本病需与何病相鉴别？相鉴别疾病特点？规培医师：腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症有慢性腰痛，以及一侧或双侧根性疼痛，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛，有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可继续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。规培医师：老师，我们科室除了用传统针灸方法治疗腰椎间盘突出症，还有什么新的针灸技术方法的采用吗？规培带教

10、老师：1、 内热针：将特制针具根据治疗需要刺入人体输血或肌肉处，并视患者病情加热材料在针体内部，使针尖到针体均能恒温发热；而且针体的发热温度可在38度-60度之间调节，内热针具有松解并修复痉挛变性的肌肉组织，促进局部血液循环，减轻肌筋膜的张力和无菌性炎症，促进肌细胞再生和再血管化，从而使肌筋膜筋挛情况得以改善，起到治疗和预防疾病的作用。内热针具有温经散寒、活血通络的作用，根据<素问.至真要大论>中“劳者温之”的理论，内热针适用于软组织损伤导致血管神经受累的感觉异常及肌力下降等症状，软组织源性的脏器功能障碍等病症的治疗。基本操作方法:中医方法：按针灸理论指导，循经选穴，辩证施治，但须

11、选取两个以上穴位，即主穴配用相应的辅助穴位,一般多选同侧肢体的1-3对穴位为宜，可结合神经分布区选穴【如腰骶部区气海穴（深层有腰神经）】、八髎【(深层有骶神经)】；也可以阿是穴作为针刺点，根据病变部位【如上肢瘫痪：三角肌配肩髎，屈腕和伸指肌以曲池为主，配手五里或四渎】。西医方法：以解剖理论为基础，选取肌肉的起、止点及肌腹进针。操作：医师根据不同的针刺部位选择合适型号经高压蒸汽消毒的内热针于定点处针刺，护士协助将针柄连接加热端，给予针恒温加热，仪器加热温度一般为42度，时间和温度具体可根据临床医生需要调节。起针后嘱患者48小时内治疗部位勿湿。根据患者椎间盘突出的部位及临床症状，选取治疗部位进行内

12、热针治疗，主要治疗部位如下：（1） 胸、腰、骶椎两侧（腰部深层肌松解治疗）【布针范围】T10-S4棘突两旁，具体根据患者病位及临床表现选择增加或减少布针范围。【目标软组织】竖脊肌在T10-骶4附着处（棘突、椎板、后关节）。【患者体位】俯卧位，腹部垫高枕。【患者体位】俯卧位，腹部垫高枕。【定点】一般一边布两排针，内排贴近棘突，外排距内排3-4cm.【针法】内侧两排贴着棘突边直刺，然后提插到椎板或背面，外面两排向内斜刺至椎板或背面，再向外提插至后关节或背面外侧。针尖不可向内上，尤其在棘突间，针尖向外下方移动，方能打到后关节。不要打到椎间孔和骶后孔，腰骶之间正中要当心进入椎管，刺破硬膜囊，要摸准棘突

13、。如病人如有串麻感，则可能刺入椎管或椎间孔。【注意事项】此处治疗最容易刺破硬膜囊造成脑脊液漏，术后出现站立时头痛、恶心、呕吐，如果出现这种情况，应给病人解释清楚，不用惊慌，嘱患者去枕平卧，补液每天2500-3000ml盐水，忌用甘露醇，一般3-7天症状缓解，为了避免这种情况发生，内排可采用向臀侧的斜刺，这样能有效避免针刺入椎管。2、 臭氧水穴位注射：臭氧水是臭氧通入水中发生相关物理化学反应后产生的新的产物。臭氧水中包含了大量的单元子氧（O-）、羟基（OH）及少量的游离子03分子，这三种物质的强氧化性决定了臭氧水有以下特点：A臭氧水氧化能力强；B臭氧水反应速度快；C剩余臭氧会迅速转化为氧气，既不

14、产生二次污染，又能增加水中溶解氧；D在杀菌和杀灭病毒的同时，可以氧化分解坏死组织，除臭、除味；E臭氧化有助于絮凝，可以改善沉淀效果。臭氧水治疗作用机制：1、 抗炎作用2、 镇痛作用3、 局部的机械作用：A臭氧水注入穴位可在经脉上产生一个组织液压波，从而刺激局部感受器产生酸、麻、重、胀等得气感，并能持续一段时间，实际上产生一种持续的“埋针”、“留针”效应。B臭氧水注射穴位后，能通过经络反射和经络循环途径迅速并持续低作用于相应的病理组织器官，发挥其治疗效能；同时，通过神经系统与神经体液对机体的作用，激发其抗病能力，产生综合性疗效。臭氧水的浓度和注射：专家认为使用的最低有效浓度为30ug/ml，最高

15、浓度为60 ug/ml，在临床应用中，一般关节腔注射臭氧量小关节5-10ml，大关节10-20ml，软组织局部臭氧水注射及穴位注射情况适量。腰椎间盘突出症的臭氧水穴位注射：选穴：腰椎夹脊穴、肾俞、大肠俞（用7号注射针头30度，向脊柱方向进针到横突关节面），注射10-20ml/l穴位，臀部及双侧骶髂关节腔各注射20ml。规培带教老师：好的，今天我们的教学查房以及病例讨论就到这里，下面留道思考题，各位医师下去可查阅，下次教学查房时检查。1、 除了我们最常用的体针疗法外，以及我上边说的比较新的两种治疗方法，还有多种生物全息疗法对于我们这个病也可以取得很好的疗效，大家查一下具体有哪些？怎么操作？生物全息疗法：是中医经络学说和张颖清教授提出的