NCCN成人癌痛指南解读

1、NCCN成人癌痛指南解读成人癌痛指南解读NCCN成人癌痛指南简介支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。/NCCN成人癌痛指南疼痛定义Pain is defined by the International Association for the Study of Pain (IASP) as an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potent

2、ial tissue damage, or described in relation to such damage.疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。 (International Association for the Study of Pain ,IASP)1994NCCN Guidelines Adult Cancer Pain疼痛定义更新（2016.11）Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotio

3、nal, cognitive, and social components疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。IASP官方杂志官方杂志癌痛病因癌痛病因NCCN癌痛指南原则特点筛查和评估每次后续每次后续接触接触时时重新筛查重新筛查鉴别急症患者对舒适度的需求强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗考虑特殊的疼痛状况考虑专科会诊再评估再评估后续镇痛治疗吗啡在癌痛中的地位吗啡在癌痛中的地位 芬太尼芬太尼 芬太尼透皮贴剂由于不能快

4、速滴定，因此不建议初始使用芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用 芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代 可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者 Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-593. 应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者 避免

5、暴露在热源下 芬太尼贴剂不能剪开或刺破 使用贴剂后的前8-24小时特别需处方prn短效止痛药 常在48小时时更换芬太尼贴哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）不推荐使用的药物 例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛 混合激动-拮抗剂治疗癌痛作用有限 不应把它们和阿片类激动剂联合应用 对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象混合激动剂混合激动剂-拮抗剂拮抗剂安慰剂安慰剂 不推荐用于控制癌痛 其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常 使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德阿片类药物处方、滴定和维持口服首选口服首选给药途径给药途径经胃肠外输注经胃肠外输注静脉给

6、药静脉给药皮下给药皮下给药无法吞咽有阿片类药物吸收障碍阿片类药物处方、滴定和维持给药原则给药原则对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定NCCN指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定对于重度疼痛，视为疼痛急症对于重度疼痛，视为疼痛急症患者患者，建议初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿片类药物快速剂量滴定口服滴定口服滴定静脉滴定静脉滴定疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛改善并良好控制阿片耐受：阿片耐受：指至少口服指至少口服吗啡吗啡60mg/d60mg/d，羟考酮，羟考酮30mg/d3

7、0mg/d，氢吗啡，氢吗啡酮酮8mg/d8mg/d，羟吗啡酮，羟吗啡酮25mg/d25mg/d，或，或等效剂量其他阿片类药物，持续等效剂量其他阿片类药物，持续1 1周周或更长时间或更长时间缓释药物为背景的滴定方案NRS4NRS4（中、重度疼痛）或出现未控疼痛（中、重度疼痛）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）的临床指征（未达到患者的目标）阿片未耐受患者阿片未耐受患者阿片耐受患者阿片耐受患者背景给药：缓释吗啡背景给药：缓释吗啡1030 mg 1030 mg q12hq12h给药或缓释羟考酮给药或缓释羟考酮1020 mg 1020 mg q12hq12h给药；解救药物：给药；解救药物：24

8、24小时背景小时背景给药药物剂量的给药药物剂量的10%20%10%20%背景给药：前背景给药：前2424小时阿片类药物总剂小时阿片类药物总剂量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮酮q12hq12h给药；解救药物：给药；解救药物：2424小时背景小时背景给药药物剂量的给药药物剂量的10%20%10%20%2424小时后评估疗效和不良反应小时后评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分710710疼痛评分疼痛评分4646疼痛评分疼痛评分0303背景剂量增加前背景剂量增加前24 24 小小时总剂量时总剂量50%100%50%100%；解救剂量：前解救剂量：前2424小时小时口服药

9、物总量的口服药物总量的10%20%10%20%背景剂量增加前背景剂量增加前24 24 小小时总剂量时总剂量25%50%25%50%；解；解救剂量：前救剂量：前2424小时口服小时口服药物总量的药物总量的10%20%10%20%计算前计算前2424小时所需小时所需口服药物总量，转口服药物总量，转换成等效缓释阿片换成等效缓释阿片类药物进行维持治类药物进行维持治疗疗张力. 浅析缓释药物为背景的滴定方案. 2014, 中国医学论坛报阿片类药物处方、滴定和维持给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端无法控制的持续疼痛（unc

10、ontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量爆爆发发痛痛不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表羟考酮羟考酮口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率： 200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率2016版指南已删除通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充

11、处理手段。阿片类药物不良反应的处理原则 阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理 患者/家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身良反应可能来自其他治疗或癌症本身 除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻减轻。 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替便秘最常见的副作用，常持续存在预防为主、防治结合足够的液体和膳食纤维;缓泻剂应包含两种成分：刺激性泻剂成分大便软化剂阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也

12、要增加反复评估，联合用药Klaschik,Support Care Cancer, 2003,11:679-685恶心呕吐保持排便通畅既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药反复评估丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂、地塞米松对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片按需给药无好转，则应按时给药，1周后改为按需给药必要时阿片药物轮换瘙痒 考虑阿片类药物轮换 评估其它导致瘙痒的原因 症状持续可加用小剂量混合受体激动-拮抗剂 考虑持续静脉给予纳洛酮 可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量 可考虑抗组胺药物呼吸抑制 易发生于心肺储备功能差的

13、患者 高碳酸血症先于低氧血症 如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂； 纳洛酮1mg，患者10分钟未醒，寻找其它原因 在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生的情况，这也需要谨慎给予额外阿片类药物。 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间为超过2-3天 评估排除可能导致镇静的其他诱因（如CNS病变，其他可致镇静的药物，高钙血症，脱水，败血症，缺氧等） 调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2-3天的“补睡” 可考虑阿片类药物轮换过度镇静谵妄 评估原因 排除其他原因，考虑减少阿片药物剂量或轮换 考虑非阿片药物镇痛，减

14、少阿片药物剂量 考虑起始使用氟哌啶醇滴定，或者奥氮平， 或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次 由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量多种原因引起的急性、暂时性脑高级功能障碍，临床可表现为注意力、认知，定向障碍；思维与语言障碍；错觉、幻觉、妄想；睡眠周期障碍癌症姑息治疗基本药物目录阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦阿司匹林塞克利嗪氢溴酸东莨菪碱昂丹司琼乳果糖

15、多库酯钠氟西汀注：40种姑息治疗基本药物目录，17种未列入中国国家基本药物目录镇痛药物NSAIDS及对乙酰氨基酚长期用药注意事项风险评估：年龄、肝、肾、GI毒性风险选择恰当的药物：GI毒性、血小板、肝肾毒性限制用量：对乙酰氨基酚: 正常肝功能的患者，日最大剂量上限为4g/d；长期使用时，建议日最大剂量上限为3g/d或更低剂量 布洛芬：2.4g/d 塞来昔布：0.4g/d阿片类药物是NSAIDs的安全、有效替代镇痛药物 镇痛药物NSAIDs肾毒性高危人群肾毒性高危人群：年龄年龄60岁、体液失衡、岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、间质性肾炎、肾乳头坏死

16、、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物当肾功能恶化、出现高血压或高血压恶化时，重新评估当肾功能恶化、出现高血压或高血压恶化时，重新评估NSAIDs的使用的使用胃肠道毒性高危人群胃肠道毒性高危人群：年龄年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物联合应用类固醇类药物如果肝功能检查提示高于正常值上限如果肝功能检查提示高于正常值上限1.5倍，停用倍，停用NSAIDs心

17、血管毒性高危人群心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药和抗凝药(华法林或肝素华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险同服时，可能显著增加出血并发症风险高危人群可选择高危人群可选择“萘普生萘普生”和和“布洛芬布洛芬” 镇痛药物综合治疗 认知干预认知干预 指导治疗及调节运指导治疗及调节运动动 社会心理支持社会心理支持 介入治疗介入治疗综综合合治治疗疗 综合治疗根据需要结合药物治疗综合治疗根据需要结合药物治疗 特殊人群对于标准的药物治疗耐受特殊人群对于标准的药物治疗耐受性差性差 综合治疗对于特殊人群（如体弱，综合治