认证委托人名称

1、有机产品认证申请书CQM/P61.1YO20200317(1/2)认证委托人名称认证委托人地址邮 编统一社会信用代码组织注册资本（万元）组织机构类型法定代表人认证联络人姓名职 务E-mail手 机固定电话传 真企 业 情 况企业总人数有机管理覆盖人数认证类别有机产品 有机转换期产品植物生产野生植物采集食用菌栽培畜禽养殖水产养殖加工产品经营类 型 初始申请 再认证申请 变更申请 扩项申请 转机构申请 认证依据CNAN-N-009-2019 有机产品认证实施规则 GB/T 19630-2019 有机产品生产、加工、标识和管理体系要求何时实施有机产品生产、加工： 年 月 日期望现场检查时间： 年 月

2、 日 至 年 月 日 方圆标志认证集团有限公司： 本单位已获取你公司的公开文件，充分了解相关认证认可的法律法规及你机构的认证要求，自愿向你机构提出认证申请。作为认证委托人，在此郑重声明：1、 保证现场检查期间与日常实际运行一致；2、 保证所生产/加工/经营的产品质量符合相关要求2、开放所有必要的相关文件（含财务记录）以备检查；3、承诺守法诚信，接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查；4、保证提供材料真实，执行有机产品标准、技术规范及销售证管理。负责人:(签字) （公章） 年 月 日1、 生产基地认证现场申请认证产品信息生产企业名称生产企业地址基地名称基地地址坐标经度：纬度：基地联络联

3、系人手机邮箱序号产品名称产品描述品种基地面积（公顷 ）产品面积（公顷）生产规模（/尾/头/只）预计产量（吨）预计产值（总产量 市场价格）(万元)12备注：a.产品名称应在国家认监委颁布的有机产品认证目录，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写；b.基地面积为“协议”整个基地面积，产品面积为实施有机生产相应申请认证产品的栽培/养殖面积；c.生产规模适用于畜禽养殖、水产养殖和食用菌栽培，其他不适用；d.多个基地，需分别填写。2、 加工基地认证现场申请认证产品信息加工企业名称加工企业地址加工厂名称加工厂地址坐标经度：纬度：工厂联络联系人手机邮箱序号产品名称产品描述加工厂面积（ 公顷）预计加工量（吨）

4、预计产值（总产量市场价格）(万元)12备注：a.产品名称应在国家认监委颁布的有机产品认证目录，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写；b.加工厂面积为加工厂区建筑面积。3、 经营场所认证现场申请认证产品信息经营企业名称经营企业地址经营场所名称经营场所地址坐标经度：纬度：工厂联络联系人手机邮箱序号产品名称产品描述经营场所面积（ 公顷）预计加工量（吨）预计产值（总产量市场价格）(万元)12备注：a.产品名称应在国家认监委颁布的有机产品认证目录，按照目录对应“产品名称”内相关名称填写；b. 经营场所面积为经营场所建筑面积。4、 其他信息3.1能否安排在周六、周日进行现场检查：是否；工作时间：上午：

5、下午：是否轮班：是 否；轮班制数：现场检查所用语言：中文英文其它：是否需要预审：否是时间安排： 3.2是否被其他认证机构拒绝认证：是 否 如有此情况，请说明拒绝原因。3.3申请和获得其它认证的情况（否 是 如果是请描述）：证书类型颁证机构证书有效期其他3.4是否存在生产和（或）加工分包（否 是 如是请填写下表）：工厂名称地址联系人联系电话分包过程/产品其他附件：初始认证申请材料清单材料类型植物生产芽苗菜野生采集食用菌畜禽养殖水产养殖加工经营有机产品认证申请书有机产品认证调查表（见备注2） 营业执照（含委托方）食品经营许可证（适用时）野生采集证明（含委托方）动物防疫条件合格证副本（含委托方）种畜

6、禽生产经营许可证（含委托方）屠宰许可证（含委托方）渔业捕捞许可证（含委托方）生产许可证（含委托方）农户清单、委托协议（适用时）种植土地/养殖土地/捕捞水域使用权/水域滩涂养殖区域使用的合法证明认证委托人和生产方的书面合同、委托协议（适用时）有机管理体系文件(管理手册、操作规程)种植地块/野生采集区域/畜禽养殖场/水产养殖场/加工厂地理位置坐标及其分布图、缓冲带及临近地块使用情况 厂区/经营场所平面图；加工厂/经营场所周边环境描述、厂区平面图；加工、包装车间、原料、成品仓库及相关设备的分布图；防治鼠、虫害等有害生物的捕捉器或监视器分布位置图土壤检测报告灌溉水质检测报告畜禽/渔业/食用菌/芽苗菜/

7、加工厂用水水质检测报告大气环境检测报告或证明36个月采集区域未使用禁用物质证明野生植物采集区可持续生产管理方案畜禽/水产养殖/加工排污达标检测报告或证明投入品未使用禁用及非转基因物质证明原料/产品有机证书扫描件和销售证书包装材料符合国家卫生要求证明申请认证产品的各类包装袋（箱）及包装标签实物（样品）复印件或照片保护性建筑覆盖物、薄膜、防虫网证明获得有机种子和植物繁殖材料的计划轮作计划有机转换计划加工工艺流程图有机生产、加工规划人员资质证明 注：1）以上文件为一般性申请要求，现场检查时检查组可根据具体情况要求认证委托人提供本清单未涉及的内容；2）有机产品认证调查表使用说明：类别适用的调查表植物生产有机产品认证调查表（植物生产适用）有机产品认证调查表（生产、加工、经营通用部分）野生植物采集有机产品认证调查表（野生植物采集适用）食用菌有机产品认证调查表（食用菌栽培适用）畜禽养殖有机产品认证调查表