手术室质控计划

1、作者:日期:手术室护理质控计划2017年手术室护理组继续以三级综合医院评审标准 为标准，通过对2016年质控检查结果的分析和总结，结合手术 室实际情况以及存在的问题，确定以下护理质控工作量化目标如 下：1 .围术期护理合格率90%。2 .优质护理服务合格率92%，覆盖率100%。3 .手术间管理合格率95%。4 .无菌操作执行合格率100%。5 .消毒隔离及感控检查合格率95%。6 .护理文件书写达合格率92%。7 .护理事故发生次数0例次/年。8 .一年内护理过失投诉w 1起，无护理服务态度投诉。9 .手术患者健康教育合格率90%。10 .手术患者无坠床/跌倒发生。11 .手术患者无院内压疮

2、发生。12 .择期手术术前术后访视率95%。13 .手术医生及患者满意度92%。14 .外科洗手正确率100 %。15 .护理人员参加培训率80 %。16 .护理人员三基考核平均 > 80分（合格分80分）。17 .护理基本理论知识和基本技能操作考核合格率90 %。18 .手术室相关应急预案知晓率 100%。护理质量敏感指标监测项目：1 .特殊手术患者压疮发生率。2. 手术切口感染发生率。3 .高危手术患者预防压疮护理措施落实率。4. 患者身份识别执行正确率。5. 三方核查执行正确率。6 .跌倒/坠床伤害发生率W 1。7.手卫生依从性合格率。8 .术前抗生素药物执行准确率。9.手术器械、

3、物品清点准确率。10 .手术器械术后交接准确率。11 .非计划性拔管发生率。12 .急救物品齐全，处于应急备用状态。完好率达100%。具体工作目标如下：目标一：建立护理质控新模式，加强细节管理，使护理质量 持续提升1改变护理质控模式。考虑到我科N3高年资护士较多，在 原先“护士长一质控护士一全体护士” 三级质控体系下，形成“一 路一带”模式，即在护士长质控管理路径下，质控护士把任务分 散给N3高年资护士，再由N3高年资护士带领N2 N1护士低 年资护士参与护理质量管理。2. 细节决定质量，手术室随机性强，平时工作习惯差，护士 长又忙于日常事务，疏于管理，即将建立手术室护理日常工作 持续改进手册

4、。将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两 项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减 少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。 另外发挥质控护士及高年资护士的作用，提高大家参与意识，动 员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的 效率。3. 计划开展手术室护理查房， 由访视护士负责病历选取，真 正选取科室疑难手术患者病历，利用晨会时间进行讨论疑、难点 手术护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务 水平，解决护理问题的目的。目标二：建立理论学习体系，推进健康教育，提高整体专业 水平1. 加强专科业务知识学习，系统学习手术室护理实践指南

5、外科手术相关解剖知识，各种急症手术及应急程序，全科人员参 与，大家轮流备课，每月一次。并进行应急预案抢救演练，人人 过关，提高应急能力及专科护理水平。2. 设计专科健康教育手册。 为围术期手术患者有针对性，有 专科性的进行手术宣教。同时规范科室健康教育内容，制作手册 或图谱，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。3. 加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，发挥专科护士的优势， 圆满完成带教工作。目标三：加强在职教育，申请护理科研项目，开展科研工作1. 加强护理人员的

6、在职培训力度，不断提高业务技术水平。 护理人员三基水平平均85分；护理技术操作合格率95 %;支 持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年25分。2. 鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会。使 护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、 新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。3. 鼓励广大护理人员积极撰写论文。争取全科在市级以上刊物发表或交流论文1篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学 习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。目标四：加强手术室护理安全管理，提升护理质量。强化各 项规范的执行，为手术患者营造安全

7、的环境1做到以人为本，注重人性化服务。严格执行保护性医疗制 度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等 不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工 作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，达到病人对手术 室满意度95%。工作中注重加强与医生的沟通， 不断提高手术配合质量，达到手术医生对手术室满意度95 %2.制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析， 针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识。3做好急诊器械械的管理工作， 保证器械完好率100%力口强 护士急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪

8、器的使用等内 容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急诊手术病人通知， 能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练 地配合抢救工作。4. 根据护理文书书写规范的要求，加强护理文书的书写 管理。做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理 文书书写合格率95 %。5严格遵守医院感染管理规范，认真执行消毒隔离制度。 进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操 作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染， 无菌切口感染率W 0.5%，常规器械消毒灭菌合格率 100 %。6严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。专人负责医疗设备的保养，做到对仪 器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。工作1 进度安排j、_时间123456789101112工作内容月月月月月月月月月月月月质控新模式管理开展护理查房一-1U 日常质控检查工作2 进度安排时间123456789101112工作内容月月月月月月月月月月月月手术医生满意度k -1 手术患者满意度健康