急性化脓性骨髓炎

1、第七章 骨关节化脓性感染第一节 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 （acute pyogenic osteomyelitis是各种化脓菌引起的骨髓腔、骨及骨膜的急性炎症。 该症好发于儿童、男孩多于女孩，其比例约为4： 1，虽然全身所有骨骼均可发生，但以股骨下端、 胫骨上端最为常见。引起急性化脓性骨髓炎的病因为化脓菌性细菌 感染。 任何细菌都可以引起骨髓炎， 而最常见的细菌是溶血性金黄色葡球菌， 其次是链球菌 及白色葡球菌。 骨髓炎的致病细菌可存在于正常人体之内， 但并不发炎， 仅在一定条件下才 会引起发炎，这一方面取决于细菌的数量、毒力大小，另一方面取决于机体的抵抗力、机体的免疫系统是否完善，

2、当各种因素导致机体抵抗力下降、体质衰弱、营养不良的情况下，细菌便会乘虚而入，导致发炎。急性化脓性骨髓炎的临床特征为： （1）起病急骤，全身不适， 高热寒战， 汗出而热不退， 食欲不振， 尿赤便秘， 甚则恶心呕吐， 舌质红， 苔黄腻， 脉滑数。 （2）患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。（3）局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。 （4）早期无骨质改变，发病 2 周后才出现轻度骨膜反应， 3 周后出现骨膜增厚， 以后出现骨破坏、 死骨和新生骨。 祖国医学没有急性化脓性骨髓炎病名 , 主要归属于 “急性附骨疽” 范畴。本病的发病机制是什么？中医病因病机和辨证有何独特之

3、 处？并发症怎样处理才能疗效显著？最新治疗进展有哪些？等等这些问题将在下面的内容 中详细阐述。【临床基础】（一）高度感染力的细菌侵入人体病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占8090%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三： （一）血源性 化脓性细菌通过循环在 局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者 大多身体衰弱， 营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外 伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染， 由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折， 伤口

4、污染， 未经及时彻底清创而发生 感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三） 骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。（二）全身或局部骨骼的抗菌力降低 全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入， 但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低， 并有感染病灶时， 细菌可从病灶进入血液， 机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染， 要看当时机体对感染的敏感性， 局部的抵抗力等条件决定。从解剖 学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富

5、，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积 聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积 聚成团，在细小动脉内可形成栓塞， 使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长 和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因， 有利于细菌生长。（三）急性化脓性骨髓炎的病理特点急性骨髓炎以骨质吸收、 破坏为主。 慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。 急性化 脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延， 张力大， 使骨营养血管闭塞或栓塞。 如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离， 使该 部骨皮质失去来自

6、骨膜的血液供应， 严重影响骨的循环， 造成骨坏死。 其数量和大小， 视缺血范围而定， 甚至整个骨干坏死。 由于骨膜剥离， 骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量 新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形 成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎（四）、急性化脓性骨髓炎的中医病因病机。主要包括以下三个方面。1、热毒炽盛流注筋骨 由于疗毒疮疖，扁桃腺炎麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入 内流注于骨，繁衍聚毒为病。2、外伤感染 因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。或因肢体软组织感 染湿热内感，深蕴入里，留于筋骨经络阻隔，气凝血滞，腐筋蚀骨蕴郁成脓。3、正气

7、亏损 明陈实功外科正宗，附骨疽臼；“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。 但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨”。因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这 是本病的内在因素。【诊断与鉴别诊断】一、诊断1诊断标准有感染史，或有外伤史；起病急骤，始有寒战高热，患部疼痛彻骨，不能活动， 动则剧痛， 局部肿胀； 骨膜穿刺可抽出脓液； 脓肿穿破骨膜后疼痛缓解， 溃后脓水淋漓， 不能愈合， 可形成窦道； 化验检查， 血白细胞总数及中性粒细胞明显增高， 血培养可阳性；X线摄片，一般23周后能显示骨影模糊区、骨膜反应、骨皮质有虫蛀 样破坏。2、X 线检查 X 线照片检查是临床上检查急性化脓性骨髓炎的重要检查方法。最

8、初 的 7 10 天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。发病两 周左右时，即可见到骨质的早期 X 线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低， 骨小梁模糊不清， 甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。 由于骨膜下脓肿的刺激引起修 复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状， 由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎， 使骨质血液供应受阻， 产生骨皮质 坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。 因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透 亮带， 加之周围的骨质稀疏， 使死骨显得相对浓白。 这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓

9、 炎的特征。 在急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始。除骨膜增生骨化外，在髓 腔内的破坏透亮区周围可见骨质增生硬化，两者关系密切，此种改变见于整个病变区。2. 同位素骨扫描 : 具有很高的敏感性，在发病数小时内即有患骨的代谢异常，出现放射性同位素浓聚，这对于临床高度怀疑早期急性化脓性骨髓炎，而X 线片骨改变阴性时，对确定诊断很有帮助。3. CT 表现： 急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT 表现为骨髓密度的减低， 肌肉密度下降， 肌间脂肪变薄和移位。 对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较 大，表现为边界较清楚的囊状低密度区， 增强后脓肿壁明显强化， 而脓腔不强化， 使脓肿

10、范 围更清楚。此外，对显示死骨 CT 比平片优越。4. MR表现： 早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为 T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在 T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在 T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在 T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。MRI 对死骨的发现不如平片和 CT 敏感。30-40）X 109/L，中性白细

11、4、实验室检查 在急性血源性骨髓炎，血常规可见白细胞总数增高，可达（胞增加，一般有均伴血红蛋白降低。血沉增快，可用于病情的观测。局部脓液培养有化脓性细菌。5附骨疽的辨证分析本病是由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因 感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。本病有好发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之 不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成漏道，损伤筋骨的特点。本病始则全身不适，继而寒热交作，甚而壮热不退，或伴有汗出，便秘尿赤，肌骨胀痛， 疼痛彻骨，拒按，是为实热之证。成脓期湿热郁

12、滞于骨，热盛肉腐骨败，则焮肿日著，寒热 交作，或日晡更甚，但患肢疼痛可略缓解。溃后诸症渐伏，精神渐佳，唯疮口脓水淋漓，迟 迟不敛，或有腐骨从疮口排出，可形成漏道。若经久不愈，久耗气血，则见气血两虚之象。二、鉴别诊断1蜂窝组织炎，局部出现红、肿、热、痛是所有发炎最初的症状，会引发蜂窝组织炎就 不止于此，会开始出现局部灼热感及压痛现象，局部会有水肿、红斑的情形。同时也会有发烧、畏寒、全身倦怠、头痛或关节痛等，血液检查时，血中白血球会明显的上升。若不即时治疗，等到出现淋巴腺肿时，表示细菌已经侵入血液中，严重的话，甚至会引发败血症而死亡。当细菌造成严重时的发炎可能已找不到伤口，或是细菌转移至其他部位而

13、不在原来的伤口处发炎。2. 感染性关节炎：有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上， 病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节。如髋关节 和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找 到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌

14、性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经12周自愈。3. 风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另 处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。4本病需与中医学的流注、髋关节流痰相鉴别。流注患处皮色不变，漫肿疼痛，为多发性，位于肌肉深部，常此处未愈，他 处又起，溃后不损伤筋骨。流痰好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓约在得病后半年至1年以上，溃后脓水清稀，且夹有

15、败絮状物质，愈后往往形成残废。【中西治疗】一、西医治疗1. 全身支持疗法 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等， 给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2. 药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后 2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经 治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。3. 局部治疗 用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸

16、形，减少疼痛和避免病理骨折。 如早期经药物治疗， 症状消退， 可延缓手术， 或无需手术治疗。 但如已形成脓肿， 应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在2448小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿 外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早 期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。二、中医治疗1、外治法：初起 皮色不变者，以冲和膏外敷，若皮色转红时，宜洪宝丹冷茶调敷，或敷以如意金 黄散。脓成 宜及时切开排脓，并于疮口纳入纸捻以利引流。也可酌情用二黄煎液冲洗脓腔。溃后 宜用七三丹或八二丹药

17、线引流，红油膏或冲和膏盖贴。如触及死骨松动者，可用 镊子钳去。 形成窦道者， 用千金散或五五丹药线腐蚀窦道，后改用八二丹药线，太乙膏或红 油膏盖贴。也可作手术清创，脓尽改用生肌散，生肌白玉膏。2、内治法：中医内服法治疗治疗急性化脓性骨髓炎的常用的方法。中医认为由风寒风 热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛， 其毒深窜入里， 留于筋骨， 或由于外来直接伤害， 局部骨骼损伤， 复因感染邪毒， 瘀热搏结， 凝滞筋骨而成。中医内治法以消法为主，宜清热解毒，活血通络，分三种证型论治：风热炽盛型 证见寒战、高热、面红，气热息粗，便秘溲赤，渴喜冷饮。舌质红，苔黄，脉

18、滑 数。当采用清热解毒，疏风通络之法，方以黄连解毒汤（王焘外台秘要 ）合仙方活命饮 （吴谦等医宗金鉴）加减。脓毒蕴积型证见患部掀肿日增，疼痛，寒热交作或日晡尤甚，口干不甚喜饮。舌苔黄腻，脉滑数。当采用清营、托里、透脓之法，方以五味消毒饮或托里 消毒饮加味。正虚恋邪型证见疮色晦暗不鲜，脓水林漓，面色苍白或萎黄，唇淡，全身倦怠，或心悸， 失眠， 自汗，短气。舌淡苔少，脉细数或无力。 当采用扶正托毒、调补气血。 方以十全大补汤 （陈师文等太平惠民和剂局方）合五味消毒饮加减。【研究进展】 急性化脓性骨髓炎是临床上常见的疾病， 以往一旦发生此病临床上常采用灌洗或抗生素 缓释体等局部给药方法治疗， 这些方法在治疗和护理中往往存在不理想之处。 但急性化脓性 骨髓炎，在开窗引流术或病灶清除术后，伤口I期缝合，用自制微泵将抗生素注入病灶，获得了满意的效果。 取有利于病灶清除及引流部位沿肢体纵行切口， 根据需要延长切口。 依手 术层次显露病变骨干，进行开窗，骨窗大小应充分，但不可过多破坏骨质，以防术后骨折， 对儿童患者勿损伤骨骺。 对有窦道或死骨者， 应彻底切除或清除坏死组织、 肉芽组织、 瘢痕 组织及死骨。 清除