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文档简介

1、2021/4/11四逆辈临床运用体会四逆辈临床运用体会仁济医院仁济医院-香港浸会大学中医教研中心香港浸会大学中医教研中心陈陈 伟伟2021/4/12四逆辈四逆辈 “自利不渴者,属太阴,以其脏有寒自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈故也,当温之,宜四逆辈”(277) 金鉴金鉴注:注:“四逆辈者,指四逆四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也、理中、附子等汤而言也”。2021/4/13四逆汤四逆汤 四逆汤:附子一枚生用,炙甘草二两,四逆汤:附子一枚生用,炙甘草二两,干姜一两半。干姜一两半。 四逆者,四肢厥逆也。四逆者,四肢厥逆也。 诸寒证之要方。诸寒证之要方。 回阳救逆,温中散寒之剂

2、。回阳救逆,温中散寒之剂。 举凡阳虚汗出,阴寒下利,脉微欲绝,举凡阳虚汗出,阴寒下利,脉微欲绝,四肢厥逆等皆用之。四肢厥逆等皆用之。2021/4/14病病 案案 9292年秋初下乡支援公社卫生院。某深夜有白姓村民年秋初下乡支援公社卫生院。某深夜有白姓村民叩门求救,曰其子客外夜归,途中淋雨,夜将半腹叩门求救,曰其子客外夜归,途中淋雨,夜将半腹急痛难忍,呼我救急,及至,已不能言语,寒战不急痛难忍,呼我救急,及至,已不能言语,寒战不已,汗出如雨。诊其脉,六脉皆沉伏不见,手足逆已,汗出如雨。诊其脉,六脉皆沉伏不见,手足逆冷。知新婚不久,此夹阴伤寒,势将脱阳,急以艾冷。知新婚不久,此夹阴伤寒,势将脱阳,

3、急以艾条灸关元、脐中,约半小时后,腹痛渐缓,冷汗稍条灸关元、脐中,约半小时后,腹痛渐缓,冷汗稍止,急处以四逆汤,服后汗收,脉伏遂现,瞩小心止,急处以四逆汤,服后汗收,脉伏遂现,瞩小心护养,始归。护养,始归。2021/4/15 陈亮斯:陈亮斯:“凡骤中者,邪气虽盛,而凡骤中者,邪气虽盛,而正气初伤,急急用温,正气尤能自复正气初伤,急急用温,正气尤能自复,未可急称死证,不必久病而忽大汗,未可急称死证,不必久病而忽大汗、大下,阴阳脱而死也、大下,阴阳脱而死也”。 骤得寒病,正气初伤,故易愈。骤得寒病,正气初伤,故易愈。2021/4/16干姜附子汤干姜附子汤 干姜附子汤:附子一枚生用,干干姜附子汤:附

4、子一枚生用,干姜一两。姜一两。 四逆汤证之较急者。四逆汤证之较急者。 附子生用其力更猛,不用甘草其附子生用其力更猛,不用甘草其力更专。力更专。2021/4/17病病 案案 某男,年四十,六天前感寒,经治后诸症减,然咽某男,年四十,六天前感寒,经治后诸症减,然咽痛不除,服西药抗生素,咽痛不减反增,甚则不能痛不除,服西药抗生素,咽痛不减反增,甚则不能进食,喑哑。面色苍白,身冷恶寒,口淡不渴,不进食,喑哑。面色苍白,身冷恶寒,口淡不渴,不思食,微咳,少许白色痰。查咽部不红肿,扁桃腺思食,微咳,少许白色痰。查咽部不红肿,扁桃腺不大。舌淡苔白,脉沉紧。证属阳虚感寒,滞结于不大。舌淡苔白,脉沉紧。证属阳虚

5、感寒,滞结于咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒,投干姜附子汤两剂,久煎频服。药后咽痛大散寒,投干姜附子汤两剂,久煎频服。药后咽痛大减,已能进食、言谈,遂告痊愈。减,已能进食、言谈,遂告痊愈。2021/4/18通脉四逆汤通脉四逆汤 通脉四逆汤:四逆汤原方,再加干姜一两通脉四逆汤:四逆汤原方,再加干姜一两半,合成三两。或再加葱白九茎。半,合成三两。或再加葱白九茎。 里寒过盛,阴盛格阳者用之。里寒过盛,阴盛格阳者用之。 四逆汤证之甚者皆适用之。四逆汤证之甚

6、者皆适用之。2021/4/19病病 案案 某男,年过五旬,体格颇壮。患某男,年过五旬,体格颇壮。患“冠心病冠心病”三年余三年余,初发心胸隐隐微痛,近来加重,每日必发,甚则,初发心胸隐隐微痛,近来加重,每日必发,甚则肢冷汗出,确诊为肢冷汗出,确诊为“心绞痛心绞痛”,每痛即服西药或注,每痛即服西药或注射止痛。望其舌胖大而润,色略灰,脉仅三至(射止痛。望其舌胖大而润,色略灰,脉仅三至(5252次次/ /分钟)。此属里寒郁滞,心阳不振,治当温阳散分钟)。此属里寒郁滞,心阳不振,治当温阳散寒,振其心阳,以通脉四逆汤,三剂痛减,再三剂寒,振其心阳,以通脉四逆汤,三剂痛减,再三剂而痛止。改以附桂理中加丹参、

7、归、芎以温阳行血而痛止。改以附桂理中加丹参、归、芎以温阳行血。2021/4/110四逆加人参汤四逆加人参汤 四逆汤原方加人参一两。四逆汤原方加人参一两。 四逆汤证之甚而虚者。四逆汤证之甚而虚者。 回阴救阳之剂。回阴救阳之剂。 人参大补元气,又为救津之药。凡四逆人参大补元气,又为救津之药。凡四逆汤证汗出亡阳,下利厥脱,均有卓效。汤证汗出亡阳,下利厥脱,均有卓效。2021/4/111病病 案案 余友马某之父,年近八旬,患余友马某之父,年近八旬,患“高血压、高血压、冠心病冠心病”,骤得中风,猝然昏厥,汗出如,骤得中风,猝然昏厥,汗出如雨,二便失禁,此中风之脱证。急当回阳雨,二便失禁,此中风之脱证。急

8、当回阳固脱,处以四逆加人参汤。众咸谓中风系固脱,处以四逆加人参汤。众咸谓中风系高血压所致,不可遽投以参、附,然马友高血压所致,不可遽投以参、附,然马友颇信余,遂不疑而用药,果得延命。颇信余,遂不疑而用药,果得延命。2021/4/112理中汤理中汤 理中汤:人参、白术、干姜、炙甘草理中汤:人参、白术、干姜、炙甘草各三两。各三两。 治里寒吐泻,温中补虚之剂。治里寒吐泻,温中补虚之剂。 凡脾胃虚寒,泄利,便溏,呕恶,腹凡脾胃虚寒,泄利,便溏,呕恶,腹痛,食淡无味等均可用之。痛,食淡无味等均可用之。2021/4/113病病 案案某男,年近五旬,泄泻四年,诊为某男,年近五旬,泄泻四年,诊为“结肠炎结肠炎

9、”,长期西药治疗,长期西药治疗,效果不显。面黄肌瘦,眼睑浮肿,六脉微弱,口淡不渴,舌光无效果不显。面黄肌瘦,眼睑浮肿,六脉微弱,口淡不渴,舌光无苔。时或洞泄而完谷不化,或便少而里急下重。此脾阳已衰,又苔。时或洞泄而完谷不化,或便少而里急下重。此脾阳已衰,又久泄伤津,阴亏舌光。当先理中,健其脾运。其蕴有湿热,容徐久泄伤津,阴亏舌光。当先理中,健其脾运。其蕴有湿热,容徐图之。处以理中汤,间用香砂六君,十剂后,大见好转。偶因饮图之。处以理中汤,间用香砂六君,十剂后,大见好转。偶因饮食不慎,复起洞泄不消化便,久病不易根治,反复在所难免,仍食不慎,复起洞泄不消化便,久病不易根治,反复在所难免,仍以理中加

10、附子,间用参苓白术散。又旬日,基本无泻,数日后,以理中加附子,间用参苓白术散。又旬日,基本无泻,数日后,反见便少而里急后重,此脾阳渐复,湿热未尽,再与附子理中加反见便少而里急后重,此脾阳渐复,湿热未尽,再与附子理中加黄连三剂,里急后重除,再以原方服用六剂黄连三剂,里急后重除,再以原方服用六剂 ,缘舌见津伤,附,缘舌见津伤,附子只用至子只用至1010克为止。舌光渐有微苔,脾运渐健。如是出入两月余克为止。舌光渐有微苔,脾运渐健。如是出入两月余,未再复发。,未再复发。2021/4/114附子汤附子汤 附子汤:附子两枚,茯苓三两,人参二附子汤:附子两枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。两,白术

11、四两,芍药三两。 治少阴心肾虚寒,背恶寒,脉沉微。治少阴心肾虚寒,背恶寒,脉沉微。 附子多于四逆汤一倍,又加参、术,为附子多于四逆汤一倍,又加参、术,为温经逐寒,扶阳健脾,大温大补之剂。温经逐寒,扶阳健脾,大温大补之剂。2021/4/115病病 案案刘姓女病人,六十余岁,得背恶寒。初作阳虚外感治之,予桂枝刘姓女病人,六十余岁,得背恶寒。初作阳虚外感治之,予桂枝加附子汤无效。询之无全身畏寒,仅觉背上冰冰冷冷。观之,病加附子汤无效。询之无全身畏寒,仅觉背上冰冰冷冷。观之,病家神色倦怠,但欲寐,诊脉甚微。当是心肾阳气不振,思及家神色倦怠,但欲寐,诊脉甚微。当是心肾阳气不振,思及“少少阴病,得之一二日

12、,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之(304304)”。先与艾条灸大椎穴,病人顿觉舒适,予附子汤两剂。先与艾条灸大椎穴,病人顿觉舒适,予附子汤两剂,病遂除。,病遂除。背恶寒,与外感恶寒不同,外感恶寒虽也从背起,全身皆振寒;背恶寒,与外感恶寒不同,外感恶寒虽也从背起,全身皆振寒;背恶寒,仅背上有寒冷感,无全身振寒之状。背恶寒,仅背上有寒冷感,无全身振寒之状。2021/4/116真武汤真武汤 真武汤:附子一枚,白术二两,茯苓、芍药、生姜真武汤:附子一枚,白术二两,茯苓、芍药、生姜各三两。各三两。 治阳虚水气内停,温阳化水之剂。治阳虚水气内

13、停,温阳化水之剂。 本方治内外皆寒,兼有水气,故用生姜,共奏温阳本方治内外皆寒,兼有水气,故用生姜,共奏温阳化水之效;附子汤也治内外皆寒,无有水气,但见化水之效;附子汤也治内外皆寒,无有水气,但见虚证,故用人参,共奏温经扶阳之功。虚证,故用人参,共奏温经扶阳之功。 金鉴金鉴:“小青龙汤,治表不解,有水气,中、小青龙汤,治表不解,有水气,中、外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中、外皆虚寒之病也、外皆虚寒之病也”。2021/4/117病病 案案 某男病人,年已七旬,头眩,面微浮,目下如卧蚕某男病人,年已七旬,头眩,面微浮,目下如卧蚕肿起,时咳嗽,

14、四肢沉重,小便自利,脉沉微弦。肿起,时咳嗽,四肢沉重,小便自利,脉沉微弦。病已四、五日,体检未见明显异常。夫肿在上者,病已四、五日,体检未见明显异常。夫肿在上者,汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜,三剂。服后四汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜,三剂。服后四肢沉重、咳嗽稍减,面浮略消,但目窠肿转甚,头肢沉重、咳嗽稍减,面浮略消,但目窠肿转甚,头眩未除,脉沉细微弦。此本水饮为患,虽发之,水眩未除,脉沉细微弦。此本水饮为患,虽发之,水湿略去,四肢重和咳嗽略减,然阳气已虚,故头眩湿略去,四肢重和咳嗽略减,然阳气已虚,故头眩不愈,宜温阳化水,试用真武汤,二剂后,头眩显不愈,宜温阳化水,试用真武汤,二剂后,头眩

15、显减,目肿亦除,续进三剂而愈。减,目肿亦除,续进三剂而愈。2021/4/118吴茱萸汤吴茱萸汤 吴茱萸汤:吴茱萸一升,生姜六两,人参三两,大枣吴茱萸汤:吴茱萸一升,生姜六两,人参三两,大枣十二枚。十二枚。 治胃大寒呕吐。温中降逆大温之剂。治胃大寒呕吐。温中降逆大温之剂。 本方与四逆汤同为治虚寒温剂,四逆汤扶阳固脱,主本方与四逆汤同为治虚寒温剂,四逆汤扶阳固脱,主治大汗、吐利、厥冷,是阳气大虚,势将亡阳者;本治大汗、吐利、厥冷,是阳气大虚,势将亡阳者;本方温中降逆,主治吐利、手足冷,是胃阳亏虚,阴寒方温中降逆,主治吐利、手足冷,是胃阳亏虚,阴寒盛极,阳微欲绝者。盛极,阳微欲绝者。 四逆汤以附子为

16、主,功在温经扶阳,止汗固脱,阳虚四逆汤以附子为主,功在温经扶阳,止汗固脱,阳虚汗出者宜;本汤以吴茱萸为主,功效温胃镇逆,阴浊汗出者宜;本汤以吴茱萸为主,功效温胃镇逆,阴浊呕吐者宜。呕吐者宜。2021/4/119病病 案案 王姓女病人,四十余岁,自云患王姓女病人,四十余岁,自云患“胃病胃病”多年,但多年,但无胃痛,口淡生水,恶心欲呕,长年中西药无效,无胃痛,口淡生水,恶心欲呕,长年中西药无效,置之不治,则头晕痛,肢冷,观其面色少华,舌淡置之不治,则头晕痛,肢冷,观其面色少华,舌淡略灰,脉沉略弦,断为中虚里寒,挟肝气而作,故略灰,脉沉略弦,断为中虚里寒,挟肝气而作,故头晕痛,吐涎沫。以吴茱萸汤主之,三剂后头晕痛头晕痛,吐涎沫。以吴茱萸汤主之,三剂后头晕痛,呕吐均愈,惟身体倦怠,手足不温,再处以当归,呕吐均愈,惟身体倦怠,手足

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