等级评审-医院三家评审应知应会手册

1、“三甲复审”应知应会【实用】医院等级评审资料目录第一章如何迎接“三甲复审”1一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第二章“三甲复审”应知应会 题集8第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求63一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容二、部分医护人员应掌握的内容：三、医技科室人员应掌握内容：四、职能部门人员应掌握内容：五、药事部门人员应掌握内容：药海无涯学无止境专注医学领域六、营养科人员应掌握内容:第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C D E五档表达方式。A -优秀 B -良好C -合格D -

2、不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A -优秀”，必须先符合-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循P D C A循环原埋，P即 plan, D即do, C即check, A即action ,通过质量管理计 划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果ABCD良好合格不合格达标率A90%达标率A80%达标率A 60%达标率W 60%完全达到一般水平 以上一般水平一般水平以下后持续改有监管后有机制且能有仅有制度或进，成效良好结

3、果效执行规章或流程， 未执行P D C AP D CP D仅P或全无（三）标准条款的通过要求项目 类别第一章至第六章标准 条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1 .保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2 .只回答被问到的问题，并说你知道的。不要 提供额外的信息，尤其当你不是100懒定时。因为检 查者会因此而利用线索询问更多问题。3 .在

4、回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者 提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案， 不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”4 .必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算 机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查 阅位置和方法。5 .回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6 .在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词, 要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7 .在评审专家面前不要表示和同事的答案不统 一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8 .要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我 们改进的，要将他们的意见或建

5、议用在改进上。9 .科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引 导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无 层层落实。（二）、如何应对评审专家的文件审查：1 .科室内的备查资料要放在全科室人员均可及 的位置。2 .全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3 .检查时要快速、准确地向检查人员提供相关 文件，并通知文件资料的解释人到场。4 .在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查 人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回 答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将 其意见记录表在笔记本上，同时示谢意

6、。（三）、评审工作中对全院职工的十点要求1 .牢记本人岗位职责。2 .牢记本人岗位相关制度。3 .知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4 . 了解突发事件处置和应急预案的内容。5 .仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、 保持通讯畅通。6 .全部医护人员熟悉三基知识。7 .全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8 .全部医护人员正确掌握六步洗手法。9 .全部医护人员应掌握相关核心制度。10 .熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容第二章“三甲复审”应知应会题集第一部分：基础知识问答部分：一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉

7、开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4 6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、 息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点； 3、另一人接 好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进 行灭火。二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本 科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组 织落实质量与安全

8、管理及持续改进任务。3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制 定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量 与安全管理培训计划并实施。4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分 析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次） 对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通 报。6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录, 并定期向医院反馈本科室质量控制工作。三、临床路径的定义是什么？答：临床路径(Clinical pathway )是指针对某一疾 病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路 径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规

9、范医疗行 为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制 不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而 言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注 诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室 间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作 性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进 科室协作的重要手段。四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）答：PDCA1环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘 特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级 的？答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重

10、度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤 导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤 导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果 的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容？答：（一）病人的健康权和医疗权（二）病人的自主权（三）知情同意权（四）保密权（五）人格权（六）肖像权（七）名誉权（八）隐私权七、什么叫突发公共事件？答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成 社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不 明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、 特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事 件。凡住院死亡病例讨论，一般应

11、在死后一天内召开，最 迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论 是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成） 并报医务科和院领导。八、医院感染定义是什么？答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包 括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生 的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感 染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测？答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧 西林金黄色 葡萄球 菌(MRSA)耐万古 霉素肠球 菌 (VRE)、产超广谱(3 -内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药 鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。(2

12、)早期检出带菌者、严密监测高危人群十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制?答：(1)遵守无菌技术操作规程(2) 加强医院环境卫生管理(3) 加强抗菌药物合理使用管理(4) 严格遵循手卫生规范(5) 严格实施消毒隔离措施(6) 医疗废物管理(7) 培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2 .应尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特 点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住 院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明

13、确病原菌和药敏。住院病人做到 有样必米。3 .抗菌药物的联合应用要有明确指征。4 .严格控制氟唾诺酮类药物临床应用。可以 将氟唾诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道 感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照 致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选 用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？答：锐器伤后伤口紧急处理：(1)捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；(2)立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤, 挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污 血倒吸入血液循环；(3)碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。其他处理病人HIV (+)(1)发

14、生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝， 最好 在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24 小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12 周、6月定期追踪检查 Anti-HIV病人 HbsAg (+)医务人员HbsAg (+)或Anti-HBs (+):不需要注 射疫苗或HBIG;(2)医务人员HbsAg(-) Anti-HBs (-)未注射疫苗:24 小时内注射HBIG并一周后接受HBVS苗注射；(3)医务人员HbsAg(-) Anti-HBs (-)已完成疫苗注射未产生抗体：24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；(4)医务人员HbsAg(-)

15、Anti-HBs (-)正接受疫苗注 射未产生抗体：24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注 射；暴露后六个月、一年，追踪 HbsAg Anti-HBs。 病人 Anti-HCV (+)医务人员Anti-HCV (+):继续追踪肝功能;(2)医务人员Anti-HCV (-):注射干扰素3天,暴露后 3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。 病人TP(+):医务人员预防注射长效青霉素，暴露后三 个月追踪TP。十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程 质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础 材料存档；2、洁净手术室日常实行动态监测， 必测项目为细 菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规心3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；4、每月对非洁净区域局部净化送、 回风口设备进 行清